SAMFUNN FINN

 

SAMFUNN FINN

Hentet:

Norsk Epidemiologi 2022; 30 (1-2): 117-125. DOI:10.5324/nje.v30i1-2.4988 117
Kreftregisteret i min tid – mine minner og meninger
Frøydis Langmark
Wolffsgt. 3, 0358 Oslo
E-post: froydis.langmark@gmail.com
This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution Licence, which permits unrestricted use, distribution,
and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
INNLEDNING
Kreftregisteret har hatt tre lederepoker: Einar Pedersen
de første 30 år, Frøydis Langmark de neste 30 år og
Giske Ursin de følgende 10 år og fortsatt. Jeg vil i denne
teksten i hovedsak befatte meg med “mine dekader” hva
angår Kreftregisterets status, strategier og visjoner,
hendelser og utfordringer. Men det er grunn til å nevne
at min forgjenger, overlege Einar Pedersen, var en ener,
meget beskjeden, men med gode internasjonale forskerkontakter.
Dessverre var hverken han eller Kreftregisteret
særlig synlige i de norske kreftmiljøene. Det
skyldtes blant annet at det tar lang tid å bygge opp et
komplett, kvalitetssikret registermateriale med utsagnskraft.
STARTEN
Jeg begynte i Kreftregisteret i en nyopprettet spesiallegestilling
i patologi i 1980 for å forske.
Lite visste jeg på forhånd at jeg skulle komme inn i
en lokal krig mellom realister og medisinere. Det var
noe av bakgrunnen for at jeg av Kreftregisterets styre,
ved styreleder Edvard Fjærtoft, fylkeslege i Nord-
Trøndelag, ble “sparket” inn i lederstillingen fra og med
1981.
Den umiddelbare konsekvens var mer krig. Internt
mente noen det var uhørt med en patolog som leder i et
kreftregister, selv om tilsvarende posisjon i Finland,
Island og Sverige nettopp var besatt av patologer.
Uansett var det en ydmyk og noe skremt patolog som
skulle prøve å omgjøre krigssonen til et varmt og
fredelig arbeidsmiljø, produktivt og frodig forskningsmiljø,
med oppdaterte og komplette kreftdata, og med
gode kontakter innen kreftklinikk og kreftforskning
nasjonalt og internasjonalt.
VERDENS BESTE KREFTREGISTER
Tross et stort forbedringspotensiale roste vi oss av å
være “Verdens beste kreftregister”. Og det hadde vi
grunn til! Det var især fire forhold som bidro til dette:
a) Den norske befolkningens unike fødselsnummer
innebar at ett individ ikke kunne telles flere ganger
f.eks. ved adresseforandring, i motsetning til bl.a. i
USA. En annen stor fordel var entydigheten ved kobling
opp mot andre registre.
b) Kreftregisterets forskrift krevde at patologene (som
var hovedleverandører av kreftdiagnosene) sendte
inn kopi av sine arbeidsdokumenter, remissene.
Dette var av den største betydning for kompletthet og
kvalitet. Klinikerne hadde også plikt til å melde, men
på et eget skjema som ikke var del av arbeidsrutinene,
og dermed ble dette forsømt. Obligatorisk
kobling til Dødsårsaksregisteret var også et krav.
Dette var særlig viktig fordi ikke alle kreftdiagnoser
stilles av patologer. Å komme frem til riktig dødsårsak
når det blir utført færre og færre obduksjoner,
må ofte baseres på skjønn. Ved koblingene mellom
Kreftregisteret og Dødsårsaksregisteret ble også atskillige
nye forbedringspunkter avdekket.
c) Datatilsynets konsesjon ble gitt helt i starten av det
lange tidsrom opp til i dag, hvor personvern er
kommet stadig mer i fokus. Datatilsynets konsesjon
ga Kreftregisteret tillatelse til blant annet å registrere
en rekke kliniske data, noe som ble/blir nektet andre
miljøer og enkeltforskere, eller først tillatt etter svært
omstendelige prosedyrer.
d) Kreftregisteret var en selvstendig institusjon underlagt
Helse- og omsorgsdepartementet (som det heter
i dag), med eget kapittel på Statsbudsjettet og eget
styre.
Alle disse forhold sikret oss et komplett register av høy
kvalitet og med forutsigbare økonomiske rammer, og
det var fordelaktig sammenlignet med de kreftregistre
som fantes i andre land.
NAVNET
Kreftregisteret var imidlertid ikke et navn som ga fagfolk
på kreftområdet eller legfolk, herunder pasienter og
journalister, noen opplevelse av at man der drev med
noe av betydning. Etter mange interne diskusjoner om
navnebytte, ble vi enige om at vi heller ville gi betydning
til navnet. I tillegg hadde vi jo undertittelen Institutt
for epidemiologisk kreftforskning, senere endret til
Institutt for befolkningsbasert kreftforskning. Skiftet i
undertittel ble gjennomført fordi våre forskningsprosjekter
også ble utført med metoder utover de rent
epidemiologiske.
FUNKSJONER
Som pasientorientert patolog var jeg raskt blitt overbevist
om at Verdens beste kreftregister måtte kunne
bruke sine fordeler på en mer allsidig og pasientsentrert
måte enn det som inntil 1980 hadde vært tilfelle.
Epidemiologisk kreftforskning med analyser av risikofaktorer
for utvikling av kreft, har gitt mye ny og solid
kunnskap til verdenssamfunnet, men det var i tillegg så
mange andre muligheter som lå ubenyttete i våre
faktiske og potensielle registerdata. Og tanken på å
etablere spesialregistre begynte å ta form. Dessverre tok
det flere tiår å etablere det som i dag kalles kvalitetsregistre
for hver enkelt kreftform.
118 F. LANGMARK
Kreftregisteret ga/gir årlig ut tabellariske publikasjoner
med deskriptiv informasjon om kreftforekomsten
blant annet fordelt på kjønn, aldersgrupper og fylker
samt overlevelse relatert til spredningsstatus for kreftsykdommene.
Men på grunn av sene innmeldinger av
krefttilfellene til Kreftregisteret, og den tid det tok å
prosessere meldingene internt, var ikke publikasjonene
tilstrekkelig up-to-date. Og inndelingen i lokalisert
svulst, regional spredning og fjernspredning av kreften
var upresis og svarte ikke til klinikernes stadieinndelinger.
Kanskje kom de årlige oversiktene fra Kreftregisteret
opp i media som øyeblikksbilder i nyhetsstoffet, eller de
representerte innledende fotnoter i kreftforedrag fra
onkologer, kirurger eller grunnforskere, alt sammen
uttrykk for at den deskriptive epidemiologi var en
tattforgitthet av lav status.
Den epidemiologiske forskningen som blant mye
annet har gitt viktig innsikt i solingsvaner og ondartet
føflekksvulst og røyking og lungekreft, har tidligere til
dels lidd under at forskningsresultatene innebar råd
om endring av livsstil og dermed ble oppfattet som moralistiske.
Når derimot de samme kompetansemiljøene
kunne peke på radon som risikofaktor for lungekreft hos
arbeidere i visse gruver, ble oppmerksomheten fra eksterne
miljøer atskillig mer positiv og årvåken. Selv om
det ikke var Kreftregisteret som oppdaget opphopningen
(clusteret) av nese-bihulekreft i sine dataoversikter,
men derimot bedriftslegen ved Falconbridge nikkelverk,
førte påvisningen til betydelig norsk forskningsaktivitet
om nikkel og kreft både i og utenfor Kreftregisteret. Det
var også starten på den lange suksesshistorien om
forskning på yrkesbetinget kreft i registeret. Miljøer
som var urolige for om arbeidsplassen forårsaket kreft,
henvendte seg nå til Kreftregisteret for å få utført
analyser og var ikke sjelden både villige og i stand til å
betale for kostnadene som forskningen innebar.
Et slikt forskerteam burde nemlig inneha kompetanse
innen medisin, statistikk og databasebehandling/IT
samt ha med en prosjektmedarbeider, alle med kunnskap
om epidemiologiske metoder. Og slik kompetanse
krevdes også til det økende antall deskriptive publikasjoner
som Regionsrapportene, Kommuneinsidensrapportene
og andre, samt til det store feltet screening
som var en ny oppgave lagt til Kreftregisteret. Så det
gamle Kreftregisteret var ikke uten videre rustet for
stadig nye og store oppgaver.
Samarbeidsprosjekter og kontakt med WHO-organet
International Agency for Research on Cancer, IARC, i
Lyon, Frankrike og andre internasjonale kreftforskningsmiljøer,
ikke minst de fire øvrige nordiske kreftregistrene,
ble også en økende del av aktivitetene. Men
dette var lite kjent i Norge, sannsynligvis fordi epidemiologisk
forskning per se hadde, og kanskje fortsatt
har, lav status sammenlignet med klinisk forskning, og
i sær, grunnforskning. Forskning uansett felt er tidkrevende,
men dette gjelder i særlig høy grad epidemiologisk
forskning. Og en forskningsinstitusjon bedømmes
etter produktiviteten, det vil si antall publikasjoner i
meritterte tidsskrifter.
I tillegg økte kravene fra det offentlige om å delta i
utvalg og forfatte rapporter om kreftbildet, utvikle
anskueliggjørende atlas, etablere pålitelige prediksjoner
med tanke på forebyggelse og planlegning, og utføre
sammenlignende studier av trender i insidens, overlevelse
og dødelighet mellom blant annet de nordiske
land. Formaliseringen av det nordiske samarbeidet,
Association of Nordic Cancer Registries, ANCR, og
samarbeidet om KIN-prosjektene, Kreftbildet i Norden,
samt etableringen av en nordisk kreftdatabase, Nordcan,
ble av meget stor betydning.
STABEN
Med en økende mengde oppgaver fulgte økende antall
ansatte, fra 17 i 1981 til 150 i 2011. Dette er en formidabel
vekst i et statlig forskningsinstitutt. Men minst like
viktig for Kreftregisterets renomme som forskningsmiljø
var kompetansen. Vi var så heldige å få tak i meget
dyktige statistikere, ditto medisinere innen ulike spesialiteter
og prosjektmedarbeidere med embedseksamen
innen andre relevante fagområder. Den allerede tilstedeværende
og gode IT-kompetansen ble også videreutviklet.
Vi gikk fra å være en institusjon med en meget
liten gruppe medisinere og realister, internt kalt “de
profesjonelle”, som tross interne kamper inntok sin lunsj
sammen på sjefens kontor, mens resten, hullkortdamene,
sekretær og sentralborddame inntok sin lunsj i resepsjonen
stadig avbrutt av telefoner.
Vi besluttet å omskolere hullkortdamene til kodere
ved intern kursing, dels ved egne krefter, dels ved inviterte
foredragsholdere utenfra. På den måten ble legene
fritatt for rutinearbeid på linje med statistikerne. Som et
kuriosum kan nevnes at den senere helsedirektør
Torbjørn Mork som var ansatt i Kreftregisteret under
overlege Einar Pedersen, hadde koding av meldinger
som sin rutinejobb. Nå ble den utført av kunnskapstørste
kvinner med overveiende kort utdannelse, men
som satte sin ære i å kvalitetssikre data. Lunsjen ble et
fellesanliggende for hele staben samlet.
Å intervjue og ansette nye folk i en institusjon i
rivende utvikling krever mer enn å lese gjennom søknader
med CV-tillegg. Å spørre om en rekke forhold
som ikke står skrevet, og på den måten bli kjent med
søkeren, er uendelig viktig. I det store og hele var magefølelsen
et godt kompass, og vi oppnådde et arbeidsmiljø
bestående av motiverte, kreative og humørfylte
mennesker.
GIM OG GYM
Vi etablerte to forskergrupper: GIM og GYM – Gruppe
for indre miljø (livsstil/hormonelle forhold/sensitive
perioder) og Gruppe for ytre miljø (yrke/forurensningsproblematikk).
For å få et mål for graden av eksponering
for en mistenkt kreftårsak, måtte vi benytte mange
kilder og metoder: Fylkenes helseundersøkelser, egenutviklede
spørreskjemaer, industriens personell-lister,
møter med arbeidstakere og arbeidsgivere, bedriftsleger
KREFTREGISTERET I MIN TID 119
og arbeidsforsknings- miljøer med blant annet kjemisk/
fysisk kompetanse. Vi erfarte at læringskurvene var
bratte.
Viktig regel var at intet manus skulle innsendes for
publisering før konklusjonene var lagt frem for de
berørte. Ett slikt møte var spesielt tankevekkende: Vi
hadde et prosjekt som skulle undersøke om isoleringsmaterialet
glassvatt kunne føre til den alvorlige kreftformen
mesoteliom, slik asbest gjør. På det avsluttende
informasjonsmøtet med arbeidstakere og ledere, kunne
jeg meddele at ingen tilfeller av mesoteliom var påvist i
noen av fabrikkene. En fabrikk skilte seg imidlertid ut
ved å ha påfallende høye forekomster av røyke-relaterte
og spesielt alkoholrelaterte kreftformer. Da reiste en av
arbeidstakerne seg opp og sa: “Ja det er en kjent sak i
bransjen at vi på fabrikk X drikker!” Industrien pustet
lettet ut med tanke på produksjon og arbeidsplasser,
bedriftshelsetjenesten på fabrikk X innså at de hadde en
jobb å gjøre, og Kreftregisterets forskere fikk en høy
stjerne.
Internt måtte vi erkjenne at det nok kunne være noe
kunstig å dele eksponerings-problematikk inn i indre og
ytre miljø. Grensene er flytende, og jobbkultur er viktig!
Doktorgradsarbeider om kreftrisiko vedrørende
eksponering innen aluminiumsproduksjon, elektromagnetiske
felt, sider ved restaurantbransjen og i
nikkelraffinering, utført av Alf Rønneberg, Pål
Romundstad, Tore Tynes, Kristina Kjærheim og Tom
K. Grimsrud, kom før og etter årtusenskiftet og ble mye
omtalt i det offentlige rom. Den meget begavete Alf
Rønneberg døde av uhelbredelig sykdom mens han var
i full gang med videre forskning hos oss. De øvrige er
meget vel ansette forskere i det norske og internasjonale
epidemiologi-miljø.
I tråd med våre vidtfavnende ambisjoner prøvde vi
også ut et rent forebyggingsprosjekt. Det gikk ut på å
hindre tenåringer i å begynne å røyke ved å eksponere
dem for provoserende filmsnutter laget av reklamefirmaet
Dinamo ved Ingebrigt Steen Jensen. Vår forsker
i studien var Anne Hafstad, også hun avsluttet med
doktorgrad. Men vi måtte innse at selve forebyggingsfeltet
gikk for langt utenfor våre rammer.
Så var det neste pulje ut! De kvinnelige prosjektarbeiderne
banet vei for faglig avansement og mange
ble doktorgradsstipendiater, til dels uten ekstern finansiering.
Og akademikere av mange slag utenfra ønsket
å forske i eller med Kreftregisteret. Vi begynte å bli
regnet med. Forskningen blomstret!
Alt i alt ble det ved Kreftregisteret produsert om lag
40 doktorgrader fra 1981 til 2011, mens det fra 1951 til
1980 var tatt 1, av Erik Bjelke. Til gjengjeld var den
meget omfattende og banebrytende!
Kreativiteten ga seg også utslag i årvisse kabareter
med egenproduserte tekster og fullblods skuespilleri,
sangkor og musisering. Neppe noen vil reagere negativt
på at jeg ønsker å trekke frem revysjef og prosjektmedarbeider
Åse Næss sitt navn i denne forbindelse.
Muntert, ironisk og poetisk satte hun sitt merke på alle
Kreftregisterets aktiviteter og personer. At det var så
mange musikalske mennesker som søkte seg til et
kreftregister – hvem kunne trodd det! Tom & Tom
(Grimsrud & Grotmol) var i alle år på plass med cello
og klassisk gitar og den jazza versjonen av Visa från
Utanmyra.
Undertegnede besøkte sykehus, departementer,
industri og foreninger og holdt foredrag om hvilken
betydning Kreftregisteret hadde og ytterligere kunne få,
og om hva kreftbildet og forskningsresultatene viste
oss. Ett år ble det hele 52 slike landsdekkende foredrag.
Da stortingsrepresentant Anne Lise Høegh hørte om
våre faglige muligheter, og de begrensninger budsjettet
satte, sørget hun for en økning slik at vi helt spesifikt
skulle få fart på registreringen av alle tilbakefall av
kreftsykdom.
At Kreftregisteret fikk ansvaret for de to screeningprogrammene
i statlig regi vedrørende brystkreft og
livmorhalskreft, bidro selvsagt atskillig til økningen i
antall ansatte. Også her hadde vi mye hell med kompetansen
og dedikasjonen hos de nyansatte.
MEDIA
Etter flere år som leder, midt på 1980-tallet, ble jeg
motvillig tvunget av journalist Tore Johannessen til et
Dagsrevy-intervju om kreftsituasjonen i Norge. Jeg var
jo vel vitende om hvorledes kolleger som stakk hodet
frem i media, ble ironisert over på lunsjen dagen derpå.
Dette innslaget vekket imidlertid positiv oppmerksomhet,
og da så Toppen Bech i sin programserie På bryggekanten
intervjuet meg om både profesjon og privatliv i
1988, var Kreftregisteret kommet på kartet for alle typer
media. Vi ble rådspurt om alt som hadde med kreft å
gjøre. Det som så ut til å skulle bli fine uker for planlagt
arbeid, ble stadig endret på grunn av til dels stormer av
henvendelser om opphopninger av kreft på arbeidsplasser
eller i små geografiske områder. Jeg pleide å
spøke med at vi var å betrakte som en øyeblikkelighjelp-
institusjon.
Dette ga oss imidlertid erfaring også med andre sider
av media, nemlig når journalister ønsker seg en SKUPpris.
Sømna-saken utgått fra NRK, var et slikt eksempel.
En kiropraktor i Sømna kommune på Helgelandskysten
hevdet at nå var det bare å høste krefttilfeller etter
Tsjernobyl-ulykken. I forarbeidet til sjokkoppslaget i
Lørdagsrevyen var ingen fagmiljøer kontaktet. Og da vi
etter grundige analyser kunne vise at Sømna faktisk
hadde færre krefttilfeller enn forventet ut ifra befolkningssammensetningen,
ble ikke vår dokumentasjon
respektert, hverken av media eller lokalbefolkningen.
Selv Kringkastingsrådet, NRK, med en medisinsk professor
som leder, stilte seg bak oppslaget som beviselig
var basert på det vi i dag ville kalt “fake news” om
“kreftepidemien”. Ugjendrivelige fakta fikk ikke gjennomslag.
Men dette var bare en forsmak på negative
erfaringer med media.
LEDELSE, STRATEGI OG VISJON
Etter hvert som en grunnleggende trygghet ble ervervet
120 F. LANGMARK
hva angikk tenkning og prioriteringer for Kreftregisteret,
begynte jeg allerede tidlig på 80-tallet å gå inn for
følgende to visjoner:
“Fra vugge til grav-konseptet” og
“Pinnsvinmodellen”
“Fra vugge til grav-konseptet” innebar å registrere livsløpet
til hver kreftpasient:
Forhold under svangerskapet, høyde og vekt fra fødsel
til sykdom, pubertet, hormonelle forhold, inklusive
medikamenter, sårbare perioder i kreftsammenheng,
familiære helse- og sykdomsforhold, yrke- og livsstilsforhold,
– og etter alt dette, når forstadium til kreft eller
kreft var diagnostisert, registrering av diagnosemetoder
og funn samt longitudinell oppfølging av behandlingsmetoder,
behandlingseffekter, tilbakefall av antatt helbredet
kreft, ny kreft, bivirkninger, nye diagnose- og
behandlingsmetoder side om side med de gjengse,
livskvalitet, senvirkninger etter kreftbehandling, dødsårsaker.
Kreftsykdommenes årsaker og virkninger kan
involvere hele livsløpet.
En slik utfordring ville kreve et godt tillitsforhold
mellom Kreftregisteret og pasientene selv, med allmennpraktikeren
og spesielt med de kliniske kreftmiljøene.
Jeg introduserte forslaget om spesialregistre, ett for
hver kreftform, i samarbeid med kirurg Jarle Norstein
som da jobbet deltid i registeret, senere som heltids
avdelingsleder. Internt mente nok noen at disse planene
innebar å fjerne oss for langt fra årsaksforskningen basert
på epidemiologiske metoder. Å satse på en mangefasettert
forskerstab i Kreftregisteret bestående av
diagnostikere på fagfelt som patologi, billeddiagnostikk
og genetikk, og behandlere som onkologer og kirurger
innebar klart en vridning i retning av den enkelte pasient
som grunnlag for forskningen. Men i mitt hode burde
det være rom for flere innsatsområder ut ifra såvel
konsesjon og forskrift som alle henvendelsene til Kreftregisteret
fra både leg og lærd. Vi måtte få kartet til å
stemme med terrenget!
Parallelt med veksten av Kreftregisteret, hadde
Onkologisk forum blitt opprettet og vokst som landets
viktigste årlige faglige møteplass for alle som arbeidet
med kreft. Etter hvert ble faggrupper for den enkelte
kreftform etablert under forumets paraply, med representasjon
fra alle relevante miljøer. Det de manglet var
et godt spesialregister. De gamle tradisjonene med å
samle “egne” pasientdata i skrivebordsskuffen hang lenge
igjen, så å gi fra seg data til et register uten den spisskompetanse
skrivebordbrukeren mente å råde over,
innebar en lang psykologisk/pedagogisk prosess, og det
ble utspilt diverse maktkamper på kliniske arenaer.
Ett eksempel på hvilke muligheter som lå i å fokusere
på den enkelte kreftform, er et primært initiativ fra
Norstein/Langmark og som førte til viktig endring av
kirurgisk metode og patologisk undersøkelse ved
behandling og diagnostikk av endetarmskreft. “Total
mesorektal eksisjon” ble en suksesshistorie som la
grunnlaget for det første spesialregisteret, Rectumcancerregisteret.
Igjen fikk Kreftregisteret oppleve at det var vel og
bra å ha både Kreftregisterets datakonsesjon og Kreftregisterets
kompetanse, men respekten kom mer frem i
festtaler enn i samarbeidssituasjonen mellom Kreftregisteret
og klinikerne.
Imidlertid møtte de enkelte “pasientdata-eiere” på
Datatilsynets konsesjon. Og det ble klart at det bare var
Kreftregisteret som hadde lovbestemt anledning til å
registrere og lagre de ønskede data.
For å styrke tilliten og berolige klinikerne ble
“Pinnsvinmodellen” etablert. Metaforen går ut på at den
synlige del av pinnene skulle være klinikernes prioriterte
forskningsområde – en pinne for hvert spesialregister
– mens kroppen og pinnenes forankring, skulle
være Kreftregisterets.
Spesialregistrene ble etter hvert omdøpt til kvalitetsregistre
med større vekt på kontroll av innsats og
effektivitet av helsetjenester og med pasienten mindre i
sentrum, enn det som hadde vært den opprinnelige
intensjon, i alle fall fra vår side. For oss var Kreftregisteret
allerede et kvalitetsregister – komplett og
kvalitetssikret.
SCREENING
Masseundersøkelse for å oppdage forstadier til kreft
eller utviklet kreft så tidlig at den er kurerbar, ble
etablert for livmorhals og for bryst. Å lage dataprogram
for invitasjoner, oppmøte, funn og videre oppfølging
gjennom flere invitasjonsrunder og år, er en atskillig
mer komplisert prosedyre enn legfolk kan tenke seg.
Siden dette per definisjon jo er en helseundersøkelse,
mente lederen for Statens helseundersøkelser at kreftscreening
skulle legges dit. I tider med uventede administrative
endringer var revirtenkning vanlig. Men siden
alle patologiske funn relatert til kreftutvikling var og er
meldepliktige til Kreftregisteret uansett, var Departementet
enig i at kreft-screening måtte være Kreftregisterets
domene. Med all erfaring som har tilkommet senere,
var dette utvilsomt en riktig avgjørelse. Screening er et
fagfelt som krever spesialkompetanse både hva angår
tolkning av data og utvikling av IT-systemer, man må
“eie” helheten.
De forholdsvis få IT-talentene som fantes, kunne
velge og vrake blant meget godt betalte jobber. De meget
dyktige IT-gutta vi hadde hatt gleden av til utvikling av
screening-programmene, men også gitt meget verdifulle
læringsbetingelser, sa opp, etablerte seg med eget
firma og utkonkurrerte alle andre i anbudsrundene slik
at Kreftregisteret nå måtte kjøpe programmeringstjenester
fra tidligere ansatte, nå konsulenter. Departementet
som nok følte på eierskapsrollen, forsto heldigvis
betydningen dette hadde for budsjettet.
Erkjennelsen av at privat, ikke-offentlig virksomhet
hadde helt andre lønnsforhold enn vi kunne tilby, var en
slags oppvåkning, og førte til en større bevissthet blant
alle ansattegrupper på interne avansementsmuligheter
og lønnsøkninger.
KREFTREGISTERET I MIN TID 121
Imidlertid – på screeningfeltet var det ett sentralt
mål: Å redusere dødeligheten.
Å bevise at mammografiscreening reduserer dødeligheten
av brystkreft, må nødvendigvis ta meget lang tid,
grunnet denne kreftformens iboende egenskaper med et
langt forløp, og behandlingenes effektivitet.
Forebyggende tiltak, og i sær de som innebærer
invasive metoder, vil alltid bli gjenstand for spørsmål
om de koster mer enn de smaker. Som et eksempel har
vi over hele verden nettopp opplevd mye motstand mot
vaksiner under pandemien. Og kritikken mot
Mammografiprogrammet har ikke manglet, den er der
fremdeles.
Ellers trodde vi at revirproblematikken var over etter
den første runden. Men da sentrale krefter på Radiumhospitalet
fryktet at sykehuset skulle ende opp som en
palliativ institusjon (med oppgaver avgrenset til lindrende
behandling), ble det satt i gang dulgte aktiviteter
for å ta over Mammografiprogrammet. Det gikk så langt
at det ble innkalt til møte i Departementet om saken.
Kirurg Rolf Kåresen ved Ullevål sykehus var helt ukjent
med disse bakgrunnsaktivitetene og slo på karakteristisk
vis fast at det eneste riktige var at Mammografiprogrammet
forble på Kreftregisteret. Og slik ble det.
Mens livmorhalsprogrammet, med prøvetaking fra
cervixslimhinnen, skulle påvise forstadier til kreft og
således hindre kreft i å oppstå, var Mammografiprogrammet
innrettet på å oppdage utviklet kreft. Det
har til denne dag vært en heftig debatt i fagmiljøene og
i media om programmet påførte kvinnene mer skade
enn hjelp. Det diskusjonen dreide seg om, var at det ikke
var mulig å skille ut de små brystvevsvulstene – som
egentlig var betydningsløse – men som utsatte kvinnene
for unødvendige behandlingsprosedyrer, fra de svulstene
som var behandlingstrengende og representerte en
trussel mot kvinnenes liv.
Staben som gjennom tidene har vært ansvarlig for
programmene, har en detaljkunnskap om både usikkerheter
og fakta som det ikke er gitt så mange andre å ha.
På den annen side vet vi fra all forskningshistorie at det
er uhyre viktig å være åpen for kritikk og divergerende
oppfatninger og ikke minst se på de totale konsekvensene
av nye tiltak.
Det er derfor gledelig å observere at dødeligheten av
brystkreft faktisk har gått ned.
Men det er tankevekkende hvor fiendtlig uenighet
blant forskere kan bli. Vi ser det stadig. Og ikke minst
hvor hemningsløst emosjonelt noen velger å legge kontroversene
ut i media.
Når det gjelder livmorhalsprogrammet, skjedde flere
viktige saker:
Forebyggende vaksiner mot humant papillomavirusinfeksjon
(HPV) var produsert. Forslaget var å gi en slik
vaksine til 12 år gamle jenter. Forebyggende vaksiner
generelt har hatt enorm positiv effekt på folkehelsen
over hele verden, nok er å nevne polio-vaksinen. Imidlertid
var jeg innledningsvis nølende til vaksinasjon mot
HPV til 12-åringer. Mine argumenter var at det inntil da
hadde vært små og få studier. Og selv om det er meget
viktig å vaksinere før seksuell debut, mente jeg de var i
yngste laget. I tillegg manglet et pedagogisk opplegg
med hensyn til seksualitet og seksualvaner. Etter hvert
som tiden gikk, og studiene ble flere og større uten at
alvorlige bivirkninger ble påvist, endret jeg standpunkt
og er i dag glad for at vaksinen er tilgjengelig for både
gutter og jenter.
Vaksineprodusent Merck tok kontakt med de
nordiske kreftregistrene for å få utført en felles longitudinell
oppfølgingsstudie av de HPV-vaksinerte. Valget
av Norden var nettopp basert på registrenes komplette
og pålitelige data og den totale registerkompetansen.
Det norske Kreftregisteret ble utpekt som hovedansvarlig.
Avtalen med Merck avstedkom en rekke
hendelser som blir omtalt i kapittelet nedenfor.
Et annet problemområde som dukket opp, var kvalitet
og pålitelighet av de forskjellige nye HPV-testene fra
forskjellige produsenter. Testene kom som en slags
erstatning for eller som supplement til tradisjonell
cytologi og patologi. Igjen sto sterke meninger mot
hverandre – overbevisning mot overbevisning!
Når det gjelder cervix-screening-registeret kom vi ut
å kjøre med Datatilsynet. Vi hadde ikke innhentet
informert samtykke til å lage et eget register over de
kvinnene som hadde normale funn. Registeret var et
slags folkeregister over voksne kvinner. Det inneholdt
navn, fødselsnummer og informasjon om at de hadde
tatt en livmorhalsprøve som altså var normal. Dette var
et enormt stort register, siden prøver taes hvert annet år,
og de aller fleste har normale funn. Kravet fra Datatilsynet
om å slette registeret eller få inn samtykkeerklæringer
fortonet seg som faglig sett sterkt utilrådelig
og dessuten komplett umulig. Per definisjon genererer
det å ha tatt en celleprøve en helseopplysning, selv
om diagnosen er aldri så normal. Saken ble etter mye
diskusjon såvel i Departementet som i media “løst” ved
endring av informasjonsmateriellet slik at samtykke
fremover ble gitt. Men det var en kjedelig sak for Kreftregisteret
som ikke hadde vært mer forutseende.
TUSENÅRSSKIFTET OG REFORMENE
Bildet som hittil i denne beretningen er gitt av Kreftregisteret,
er stort sett en suksesshistorie om et miljø og
en kompetanse som i økende grad ble etterspurt.
Så – ved tusenårsskiftet – kom en invitasjon til et
møte med Departementsråden. Det gjaldt Reform II
som jeg valgte å kalle den. Reform I var Helseforetaksreformen.
De inviterte var lederne av en heterogen gruppe små
og større statlige institusjoner som ikke inngikk i
Foretaksreformen, fra Folkehelsa til Statens tobakkskaderåd,
noen med forskningsaktiviteter, andre med
funksjoner av rådgivende eller informativ art. Vi ble
fortalt at beslutningen om å nedlegge eller slå sammen
virksomheter med de forskjelligste funksjoner var et fait
accompli fra høyeste hold, helseminister Tore Tønne.
Begrunnelsen var uklar. Tønne var neppe driveren. Til
det hadde hans kjennskap til disse institusjonene vært
for kortvarig.
122 F. LANGMARK
Min personlige teori var at viktige politikere hadde
fått kunnskap om at genetisk kartlegging av hele den
islandske befolkning koblet opp mot det islandske
kreftregisteret, var en fremtidsrettet aktivitet for å løse
“kreftens gåte”, og at dette burde bli en realitet også i
Norge. Og når sentrale norske medisinere, fra folkehelsemiljøet,
erfarte at kreftforskningsmiljøer i USA
trakk frem det norske Kreftregisteret som en gullgruve
for kreftforskning, begynte nye planer å ta form. Så slik
jeg forsto det, var reformens hovedhensikt å legge
Kreftregisteret til Folkehelsa som Folkehelseinstituttet
het på den tiden.
Vi hadde i femti år vært en selvstendig institusjon,
og i de tyve siste av dem arbeidet målbevisst med å bli
en krumtapp innen kreftforskning, i særdeleshet
nasjonalt, men også internasjonalt. Vi hadde erfart hvor
møysommelig det er å bygge opp tillit, respekt og
samarbeidsvilje mellom relevante miljøer, selv når
Kreftregisterets konsesjon og forskrift var et så nødvendig
grunnlag for ønskede forskningsretninger.
I stedet for å legge Kreftregisteret til Folkehelsa, som
hadde et stort antall viktige formål, men som i liten grad
angikk kreftsykdom, burde Departementet, etter min
mening, ha bygget opp flere store registre ad modum
Kreftregisteret. Det var og er behov for tverrdisiplinær
register- og forskningskompetanse for store sykdomsgrupper
som hjerte/kar-, metabolske, nevrologiske,
revmatologiske og andre sykdommer. Det var ingen
overordnet medisinsk-faglig eller forskningsmessig
føring når det etter hvert ble opprettet registre for andre
sykdommer enn kreft, bortsett fra at de skulle sortere
under Folkehelseinstituttet, uansett hvor i landet de lå
og om noen av dem egentlig burde vært samlokalisert.
Vi ønsket ikke å være med på å endre Kreftregisterets
ståsted fra midt blant kreftmiljøene og derved det kreftforskningsmessige
potensialet. Kreftregisterets ansatte
gjorde felles sak mot Departementsrådens beslutning.
Enden på visa var at Stortinget besluttet at Kreftregisteret
skulle bestå som selvstendig institusjon, blant
annet takket være Dagfinn Høybråten.
Samtidig utspilte det seg en maktkamp mellom
Radiumhospitalet og Rikshospitalet i forbindelse med
etableringen av Oslo Universitetssykehus. Radiumhospitalet
ønsket å skape et Comprehensive Cancer
Center som inkluderte grunnforskning, klinisk og
epidemiologisk forskning samt registerkompetanse
relatert til Oslo Cancer Cluster. Kreftregisteret mente
det ville være uklokt å si nei til å være del av et miljø
der kreft er kjernefunksjon, selv om dette ikke oppfylte
Stortingets beslutninger om Kreftregisteret, og vi
egentlig ønsket en mer frittstående stilling. Blant annet
var vi engstelige for at landets øvrige kreftmiljøer ville
reagere negativt på at vi ble innlemmet i noe som bar
navnet Oslo og ikke Norway.
Fra og med dette tidspunkt startet en krig mot undertegnede
fra Departementsråden. Dette kom til uttrykk
i urimelige formalistiske krav, krenkende lønnsforhold
og mistanker om uredelighet i kontrakten med den
eksterne oppdragsgiveren Merck. KPMG og Riksrevisjonen
gransket oss. Fiendskapen varte i vel ti år, til jeg
gikk av for aldersgrensen på min syttiårsdag 4. januar
2011 og var altså ikke begrenset til det opprinnelige
spørsmålet om organiseringen av den sentrale helseforvaltning.
SKUP-begjæret hos en journalist i VG førte til store
forsideoppslag, der nestleder i Riksrevisjonen bebudet
at jeg måtte avskjediges. Selv repliserte jeg på den
samme forside at dette gikk på æren løs, og at det nå var
på tide for meg å skaffe juridisk bistand vel vitende om
at jeg ble forfulgt av irrasjonelle, men mektige krefter.
Da ble jeg ringt opp av Bjørn Erikstein på kveldstid som
sterkt advarte meg mot å få juridisk hjelp. For meg var
hans advarsel ubegripelig. Rystet, men ikke redd, foreslo
jeg for Kreftregisterets styreleder Åge Danielsen at
jeg ville fremme min sak for Kontroll- og konstitusjonskomiteen
i Stortinget. Han ble sjokkert over forslaget,
så det ble det ikke noe av.
Mine barn tok seg svært nær av avisoverskriftene,
men jeg kunne trøste dem med at det ikke var noe
grunnlag for anklagene. Den viktigste konsekvens for
meg personlig var at tiden som skulle vært brukt til
fruktbart arbeid, måtte brukes til å grave i gamle dokumenter
og skrive forklaringer og bli intervjuet.
Hva dreide så Merck-saken seg om? Anklagene
dreide seg om økonomiske forhold. I Kreftregisteret var
det allerede etablert et forskningsfond der de små og
sjeldne beløpene som kom inn fra private givere eller
restbeløp fra prosjekter kunne regnskapsføres. En slik
post inngikk i kontrakten med Merck, begrunnet med at
firmaet burde betale for den solid oppbyggete registerkompetansen
de dro nytte av. Kontrakten var åpen og
transparent. Fondsmidlene skulle kun benyttes til forskningsprosjekter.
Anklagene gikk ut på at Kreftregisterets
direktør personlig hadde beriket seg ved et
hemmeligholdt fond. Jeg hadde overhodet ikke beriket
meg, og fondet var ikke hemmeligholdt. Mitt personlige
forhold til Merck var å sitte i den internasjonalt sammensatte
komiteen for bedømmelse av bivirkninger ved
vaksinen. De øvrige deltakerne fra andre land mottok
honorar for dette, hvilket jeg ikke gjorde. Etter min
mening lå det i sakens natur at man kunne mistenkes for
ikke å være objektiv hva angikk bivirkninger, dersom
man var betalt av produsenten. Og beskjeden fra meg til
Kreftregisteret internt var klar: Ingen skulle motta personlig
honorar fra Merck. KPMG ble satt til å kontrollere
kontrakt og regnskapsforhold og måtte innrømme
at kontrakten faktisk var åpen og transparent. Men de
fant også ut at to ansatte hadde falt for fristelsen til å
motta personlig honorar bak min rygg. Dette var både
skuffende og trist, men kvalifiserte ikke for de medieoppslag
som ble meg og Kreftregisteret som institusjon
til del. Styreleder Danielsen måtte uttrykke til media at
han hadde full tillit til Kreftregisterets direktør.
Denne perioden var den ene av to ganger gjennom
mine registerdekader at jeg følte behov for hjelp
utenfra. Jeg kontaktet Hans Geelmuyden, og han kom
med sin meget dyktige medhjelper Anne Christel
Johnsgaard. Geelmuydens første ord var at han hadde
KREFTREGISTERET I MIN TID 123
sondert terrenget på forhånd og følte seg derfor trygg på
at jeg var “hel ved”. Imidlertid var det ikke vanlig at en
leder i det offentlige hadde Riksrevisjon, Departement
og media mot seg, så sondere måtte han. Det varmet og
trøstet. Anne Christel Johnsgaard var en uhyre klok
ressursperson. Etter svære debatter og “tredje verdenskrigoverskrifter”
endte saken med en oppreisning med
liten skrift. Stortingsrepresentantene Inge Lønning og
Olav Gunnar Ballo gikk imidlertid ut i media og beklaget
det jeg grunnløst hadde vært igjennom.
FORSKNINGFUSK
Vi vet til denne dag ikke om vi har hatt fusk utført av
noen av våre interne forskere, selv om en veileder reiste
en slik mistanke. Det endte som en vond og ubehagelig
sak.
Imidlertid ble vi sterkt involvert i Sudbø-saken. Utgangspunktet
var at Camilla Stoltenberg hadde lest en
artikkel med Sudbø som førsteforfatter, der han hevdet
å ha benyttet en database man på Folkehelseinstituttet
visste ennå ikke var i bruk. Jeg innkalte da Sudbø med
hans ledere på Radiumhospitalet til et møte på Kreftregisteret,
siden de øvrige data som var benyttet, kom
fra Kreftregisteret.
Kreftregisterets rutine hadde til da vært å sende
supplerende opplysninger som for eksempel dødsdato
til patologer og klinikere vedrørende deres egne pasienter
og som de hadde sendt oss opplysninger om på
pasientlister. Og det gjaldt også en liste fra Sudbø. Etter
hvert som saken ble rullet opp og Sudbøs øvrige
publikasjoner ble gransket, ble jeg nok den i landet som
kjente saken best fra innsiden, bortsett fra Sudbø selv.
Jeg følte meg som Principal Investigator i et gåtefullt
prosjekt. Tilgang på forskningsmaterialet til Sudbø,
faktiske data og fantasidata, viste et interessant bilde.
Sudbø hadde åpenbart hatt grunnleggende serier av
hypoteser om forstadier til kreft i munnslimhinnen, og
ble mer dristig for hver slik hypotese han ville bekrefte,
basert på fiktive pasienter og fiktive eksponeringsopplysninger,
De meget høyt ansette medisinske
tidsskriftene The Lancet og New England Journal of
Medicine publiserte hans funn, og han fikk stjernestatus
både på Radiumhospitalet, i resten av Norge og på det
verdenskjente MD Anderson Cancer Institute i
Houston, Texas.
Men det som også kom frem, var hvor ordentlige og
grundige medforfatterne var. Spesielt vil jeg fremheve
Jon Morks detaljerte innsigelser og spørsmål sendt
skriftlig til Sudbø. Det fremgikk som en selvfølge at
intet skulle publiseres uten at alle spørsmål var besvart
på en tillitvekkende måte. Det som skjedde da, var at
Sudbø ikke tok notis av Morks innsigelser, men sendte
manus til tidsskriftene med Mork som medforfatter uten
at Mork visste om det. Da Mork oppdaget dette og ba
om en forklaring, sa Sudbø at han skulle rydde opp.
Tillit er selve grunnmuren i forskningssamarbeid, og
dersom Mork gjorde seg skyldig i noe, var det å vise
adekvat tillit.
Kravet fra Granskningskommisjonen da skandalen
var et faktum, var at medforfatterne burde ha henvendt
seg til tidsskriftene og bedt om avpublisering, siden de
faktisk ikke hadde vært medforfattere. De hadde stolt på
Sudbø når han svarte dem at han skulle rydde opp. Jon
Mork var en av flere redelige, grundige forskere som
fikk sitt navn besudlet helt grunnløst, selvsagt først og
fremst av Sudbø, men også av Granskingskommisjonen.
KREFTFORENINGEN –
POLYPPOSEREGISTERET – JANUSBANKEN
Kreftforeningen hadde fra starten av – før vi ble en
statlig institusjon – en avgjørende betydning, både for
opprettelsen og finansieringen av Kreftregisteret.
Likeledes ga foreningen uvurderlig økonomisk støtte
til lege og forsker Tobias Gedde-Dahls oppbygning av
Polypposeregisteret og professor i patologi Olav
Torgersens etablering av Janus serumbank.
Gedde-Dahl oppsøkte og kjente personlig hver eneste
familie i landet med den arvelige tilstanden Familiær
adenomatøs polyppose, der tarmen etter hvert er gjennomsatt
av godartede svulster, polypper, hvorav noen
ufravikelig utvikler seg til kreft om de ikke fjernes. Da
Gedde-Dahl måtte trekke seg tilbake på grunn av
sykdom, ba Kreftforeningen Kreftregisteret om å overta
ansvaret. Den primære hensikt med å registrere alle
familier med familiemedlemmer var å kunne få varslet
dem om regelmessige kontroller som røntgen, coloscopi
o.a. og registrere funn ved disse. Alle visste at de var
registrert og stolte på innkallingene som var ment å ta
vare på dem.
Da de ble innlemmet i et register som Kreftregisteret,
krevdes informert samtykke ut ifra Datatilsynets konsesjon.
Informasjon ble gjentatte ganger sendt de berørte,
men en stor andel av dem forsto ikke viktigheten av
dette og svarte ikke, hverken med et samtykke eller det
motsatte. Men de møtte til innkallinger til kontroll
hvilket viste at de var kjent med registeret og dets
funksjon. Da Datatilsynet ba om en redegjørelse av om
Kreftregisteret fulgte loven, ble tilsynet av meg skriftlig
opplyst om situasjonen. Kreftregisteret fikk beskjed om
å slette alle data der samtykke ikke forelå. Jeg nektet å
gjøre dette, da det ville innebære en alvorlig helserisiko
for de berørte. Styret i Datatilsynet besluttet da å politianmelde
meg og sendte dessuten denne informasjon ut
til media før de kontaktet meg.
Det ble nok en vond tid – denne gang med politietterforskning.
Etter mye om og men, og ved hjelp av
advokat Kristel Heyerdahl fra advokatfirmaet Hjort,
den andre gangen jeg virkelig trengte bistand utenfra,
ble jeg frikjent. Og jeg ble grundig lei av at det å si det
som det var, og å bruke sunn fornuft, førte til en slags
stigmatisering av meg som en sivilt ulydig person.
Patologiprofessor Olav Torgersen var i tillegg til å
være forsker også en fantasifull oppfinner. Han foreslo
å opprette en serumbank som han døpte Janus etter guden
med ansiktsprofil rettet både bakover og fremover.
Hans ide var at ved å samle inn blodprøver fra friske
124 F. LANGMARK
som i fremtiden kunne bli kreftpasienter, ville vi
kanskje med tid og stunder både finne ut om man av en
blodprøve kunne predikere at person X ville komme til
å få kreft, og videre om person Y ville få tilbakefall av
sin kreft eller ei.
Begge de omtalte forskerne var langt forut for sin tid.
I dag etableres biobanker med forskjellig biologisk
materiale som en selvfølgelig del av kreftforskningen,
og genetisk kompetanse står selvsagt helt sentralt.
Et stort diskusjonstema har igjen vært lovligheten av
bruk av serumbankens materiale, spesielt da det viste
seg at prøvene inneholdt DNA. Og hva med lovligheten
av koblingen til Radiumhospitalets pasienter som gjennom
årene hadde avgitt prøver uten eksplisitt samtykke?
I samme restriktive gate var forslaget om pseudonymisering
av alle registre. Det var en stor sak for Kreftregisteret
og Boe-utvalget, som kom med forslaget, og
for andre spesielt interesserte, men vi slapp mediastorm.
Uenighetene mellom jus-miljøene og forskningsmiljøene
var dype og mange. Atskillige arbeidstimer og
mye papirarbeid har gått med til grenseoppgangen
mellom jus, medisin og forskning, og ikke minst til å
etablere ny innsikt i medisinske miljøer om at det som
var en selvfølge i går, faktisk er ulovlig i dag.
KREFTFORENINGEN, KREFTREGISTERET OG
FORMIDLING
Tidligere i beretningen har jeg beskrevet Kreftregisterets
sentrale formidlingsrolle i journalisters bevissthet. Med
ny ledelse i Kreftforeningen ble dens satsing på
formidling meget tydelig. De hadde/har helt andre
ressurser til dette arbeidet enn Kreftregisteret. Viktigere
for oss var at stipendiater og forskere fikk anledning til
medietrening og presentasjon av sine originale funn. Og
at dette skulle være hovedbidragene fra Kreftregisteret
i det offentlige rom.
EPILOG
Hans Henrik Storm fra det danske kreftregisteret har
skrevet meget godt i dette nummeret av Norsk
Epidemiologi om nordisk og internasjonalt samarbeid
og kreftregistrenes epidemiologiske forskning og
funksjon.
Jeg har vinklet beretningen annerledes, selv om jeg
kan underskrive på hvert ord i hans artikkel. I tråd med
å ville bidra til å oppfylle enkeltmenneskers behov, har
jeg hatt stor glede av å hjelpe registrerte pasienter med
å få adoptere, å få dokumentasjon i forsikringssammenheng
og andre individuelle forhold. Siden møtene med
Datatilsynet opp igjennom årene ikke alltid har vært
humørfylte, er det her på sin plass å nevne en liten
hendelse: En ung kvinne skrev fortvilet til oss om sin
mor, som hun mistenkte for å være periodedranker og
som sådan isolerte seg, mens moren hevdet at hun i
perioder var innlagt for kreftbehandling og ikke ville ha
besøk. Spørsmålet fra datteren var om vi kunne bekrefte
eller avkrefte morens påstand om at hun var kreftpasient.
Jeg sendte en sladdet kopi av brevet til direktør
Georg Apenes i Datatilsynet og spurte om han mente
det var greit å fortelle datteren at moren ikke hadde
kreft. Svaret var: “Ja, dette har vi diskutert meget
grundig og kommet frem til at datteren bør få korrekt
informasjon, så sant dere føyer til: Men vi kan jo ikke
garantere at hun ikke kan få kreft!” Herlig!
Jeg har ikke brukt skriftlig bakgrunnsstoff til denne
artikkelen bortsett fra til slutt å gå gjennom lister over
ansatte og over forfattere av doktorgradsarbeider og
andre artikler utgått fra Kreftregisteret. Gjennom det har
samtlige trådd frem i mitt minne med ansikter og
personligheter – profesjonelt og helhetlig. Jeg blir så
stolt og tenker at hver og en av dem fortjener å bli
omtalt. Men med 150 personer er det en umulighet, selv
om jeg har aldri så mye lyst. Håper bare at alle har følt
seg sett for det de bidro med: oppbygningen og
utnyttelsen av alle Kreftregisterets data og innsatsen for
det kollegiale miljøet, internt og i samarbeid med
eksterne miljøer.
Få navn er trukket frem tidligere i denne krøniken,
og noen, fra den opprinnelige grunnstammen, må i
tillegg nevnes her: Knut Magnus var aktuarutdannet
forsker og konstituert leder av Kreftregisteret de siste
årene, da overlege Einar Pedersen var rammet av alvorlig
sykdom. Magnus var en meget engasjert epidemiolog,
men kunne ikke bli sjef, da Kreftregisterets forskrift
forlangte at bare en lege kunne bli leder.
Statistiker og epidemiolog Steinar Tretli må også
trekkes frem. Sir Richard Doll, verdensberømt forsker
innen epidemiologi, besøkte Kreftregisteret, og jeg holdt
stolt et foredrag om våre kvalitetsdata. Dette hadde liten
interesse sammenlignet med det store arbeidet til
Steinar Tretli om høyde, vekt og kreft. Steinar ble
prompte forsøkt rekruttert til Dolls forskergruppe i
England! Men han forble i registeret med stor betydning
for forskningen og for doktorgradsstipendiatenes antall
og resultater. Så begeistret var for øvrig Doll blitt for
vårt miljø at han også sa ja til å være opponent i
Romundstads disputas.
Forsker Aage Andersen bygde opp feltet yrkesbetinget
kreft, også han mentor for en rekke doktorander og
en ressursperson i samarbeidet med IARC. ITutdannete
Aage Johansen var en pilar og pioner i
kunnskap om databasen. Og det var også kodeleder
Tove Dahl med blant andre Marianne Schoultz og
Grethe Kjølberg i sin store avdeling. Eystein Glattre var
en blanding av medisiner, matematiker og filosof med
originale tanker, og lege Sverre Harvei viste sin lojalitet
til Kreftregisteret ved spontant å stoppe Aftenposten, da
avisen ville hive seg på VGs SKUP-forsøk i Mercksaken.
Begge forsket og ydet, men miljøet var for lite.
Min plan var å rekruttere spesialister fra relevante medisinske
fagområder samt øke den statistiske ekspertisen
ytterligere, og ble henrykt og takknemlig da Steinar
Thoresen, spesialist i patologi, søkte oss og ble vår
screeningansvarlige, samt viktig for kvalitetskontrollen
av meldingene. Så gikk det slag i slag: Tor Haldorsen,
statistiker, ble vår uunnværlige tallmann, etter hvert
KREFTREGISTERET I MIN TID 125
supplert med glimrende Bjørn Møller, også statistiker,
Tom Grotmol, medisinsk grunnforsker og vandrende
leksikon i biokjemi og endokrinologi, Jarle Norstein,
kirurg, et oppkomme av kliniske ideer, og omsider fikk
vi også tak i en onkolog, Tom Børge Johannesen, med
spesialinnsikt i hjernesvulster. Andre spesialister fikk
bistillinger i Kreftregisteret. Den store gruppen
prosjektmedarbeidere ble til den store gruppen yngre
kvinnelige forskere med doktorgrad. Etter hvert kom
stadig flere kreative og produktive kompetansepersoner
til, på screeningområdet, vedrørende prediksjoner,
spesialregistrene, livsstil, yrke og miljø.
De nære i sekretariatet for administrasjon og økonomi
var Gard Titlestad og senere Egil Engen, hundre prosent
pålitelige og engasjerte. Kontorleder Liv Lie var limet i
institusjonen, senere hadde/har Grethe Breie denne helt
sentrale rollen. Hilde Olav har tilført solid juridisk
kompetanse. Prosjektmedarbeider Inger Johanne Lilleås
ivaretok det nordiske barnecancerregisteret på en
forbilledlig måte. Og prosjektmedarbeider, huspoet og
revysjef Åse Næss er allerede nevnt.
Foruten min første styreleder Fjærtoft som var meget
engasjert i Kreftregisterets ve og vel, vil jeg trekke frem
styreleder Kjell Holler. Hans entusiasme, humør og
humor samt evne til å bidra budsjettmessig, var uvurderlig.
Tidligere direktør ved Radiumhospitalet, Jan
Vincents Johannessen, var også i en periode styreleder
og en viktig støttespiller som innså betydningen av
Kreftregisteret. Men jeg har også opplevd å ha en styreleder
som talte med to tunger og i mine øyne ikke var
til å stole på, og det er faktisk mer smertefullt enn å ha
en erklært uvenn på topp-plan i Departementet. Hat er
enklere å takle enn svik.
Jeg kom til Kreftregisteret som nyskilt med eneansvar
for tre barn for å kunne forske i normal arbeidstid, før
henting av yngstemann i barnehagen. Ganske omgående
ble jeg som tidligere beskrevet leder av
institusjonen. Jeg har gjennom alle de tredve årene som
gikk, vært opptatt av det mangfold av prosjekter som
fant sted i og med Kreftregisteret, og gått grundig inn i
den mengden av manuskripter de førte med seg. Men
Principal Investigator var jeg ikke. Min hovedinteresse
var kreft hos barn, og et nordisk register over barnekreft
ble ved meg, som deltaker i NOPHOs styre (den
nordiske foreningen for barnekreft) etablert allerede i
1982 i det norske Kreftregisteret. Men etter å ha gått av,
var det for sent å gjøre noe for meg med det. Jeg innså
imidlertid mens det var aktuelt, at lederfunksjonen og
min petimetriske personlighet, hva angår skriftlige
arbeider, ikke kunne sameksistere. Jeg gikk jo allerede
i dame- og herrespagaten – samtidig – som det var. Så
det ble med å være Kreftregisterets sjef pluss inneha en
rekke styreverv. Dog har jeg mange ganger tenkt på
hvilken valuta et stort antall artikler med første- eller
siste-forfatterskap er i de medisinske forskningsmiljøer.
Og den valutaen hverken hadde eller har jeg. Det er
selvsagt irriterende. Og det er tankevekkende at det
fungerer som en negativ merkelapp blant kolleger den
dag i dag. Nå skal det sies at jeg i mitt indre også deler
ut negative merkelapper, bare at kriteriene er andre, og
at jeg tror at jeg ikke viser det.
Alt i alt:
Det har vært noen altoppslukende, alvorlige kneiker
opp gjennom årene. Men når jeg ser meg tilbake, ser jeg
en innsatsvillig stab som stortrivdes, og det gjorde jeg
også!
Tross alt

Fra Tidsskriftet, Den Norske Legeforening:

https://tidsskriftet.no/2012/06/kronikk/helsefeltets-strateger

 

Helsefeltets strateger

Helsetjenesten er i økende grad blitt underlagt byråkratisk styring. Byråkratene har ikke handlet mot politikernes vilje, for politikerne har ikke hatt noen betydningsfull egenvilje. De er snarere blitt en slags saksbehandlere for politikkutformende byråkrater. I dagens Helse-Norge drives den mest betydningsfulle helsepolitikken med basis i anonym byråkratmakt som skyr den offentlige debatt.

Illustrasjon Supernøtt popsløyd
Illustrasjon Supernøtt popsløyd

Regjeringen Stoltenberg tiltrådte i mars 2000 på et moderniseringspolitisk program der omorganisering av sykehusene var et nøkkelelement. Stoltenberg var initiativtaker til sykehusreformen, og Tore Tønne (1948 – 2002) ble helseminister i hans regjering. Tønne, som kom fra stillingen som konsernsjef i Norway Seafoods, hadde bakgrunn bl.a. fra Statens nærings- og distriktsutviklingsfond, og det var der Jens Stoltenberg som nærings- og energiminister var kommet i kontakt med ham. Stoltenberg så i ham en omstillingsekspert. Tønne hadde reformert distriktspolitikken ved å nedlegge samtlige fylkeskommunale næringskontorer.

Sykehusreformen 2000 – 01

 

Stoltenberg ga Tønne frie hender i utformingen av den nye sykehuspolitikken – i stort tempo (1). På et sentralstyremøte i Arbeiderpartiet i august 2000 la partiledelsen, til overraskelse for de uinnvidde i styret, frem et forslag om statlig overtakelse av sykehusene og omorganisering til helseforetak. Tønne innledet og møtte sterk motstand i sentralstyret. Hans motinnleder, Gunhild Øyangen, Arbeiderpartiets sosialpolitiske talskvinne i Stortinget, konstaterte at det ikke hadde vært noen diskusjon om forslaget i partiet, og at spørsmålet om statlig overtakelse ikke var utredet: «I en så stor sak pleier jeg å ha noe skriftlig å forholde meg til.» Møtet gikk over to dager, og den andre dagen fikk ledelsen det som den ville: Sykehusene skulle bli «statsforetak». Partiledelsen ble i løpet av landsstyremøtet godt sekundert av tunge fagforbund, deriblant Sykepleierforbundet og Legeforeningen, som rykket ut i mediene med støtte til forslaget. Reformforslagene vant frem fordi ledelsen med Øyangens ord brukte «rå makt».

På Arbeiderpartiets landsstyremøte noen dager senere uttalte partileder Thorbjørn Jagland at programforslaget var «et av de viktigste reformdokumenter som er blitt lagt fram etter krigen». Vi står «foran en liten revolusjon av offentlig forvaltning».

Helseminister Tønne mente at han hadde klare forestillinger om hvordan reformen skulle se ut, dog uten at reformen var nærmere utredet og heller ikke den statlige overtakelsen. Det overordnede perspektivet på sykehusene var som kunnskapsbaserte tjenesteleverandører med effektiv ressursbruk gjennom klarere spesialisering og funksjonsdeling. Tønne innså at måling av effektivitet «ikke var like lett i et sykehus som i en fiskeribedrift», men mente på prinsipielt grunnlag at «bedre effektivitet gir bedre kvalitet». Programforslaget ble vedtatt på landsmøtet i november 2000 etter en innledning av statsråd Tønne: Det var nå tid for beslutninger og handling. Stoltenberg lovet landsmøtet høyt tempo i reformarbeidet: «Når vi først har fattet et prinsippvedtak, er det viktig med et høyt tempo i arbeidet.» Lars Erik Flatø, den gang statssekretær, uttalte i tilbakeblikk: «Man har jo vært vant til at store saker er gjenstand for egne høringer i partiet, hvor jo selve grunnenheten, altså partilagene, blir trukket inn. Dette ble jo ikke gjort her.»

Departementets høringsnotat forelå vel to måneder etter landsmøtet, i januar 2001, utarbeidet av helseministerens spesialgruppe, «Eier- og foretaksgruppen», ledet av Vidar Oma Steine (1949 – 2009), ekspedisjonssjef i Sosial- og helsedepartementet. Reformen var et «gigantisk prosjekt», fremholdt Tønne ved pressekonferansen for lansering av høringsdokumentet: «Det blir sikkert mange problemer. Men i denne prosessen prioriterer vi tempo høyere enn detaljer.»

Det var en viss motstand innen enkelte fagforbund og en motmelding fra en gruppe opposisjonelle leger, men Arbeiderpartiet fikk sin foretaksreform igjennom ganske uforandret, med støtte fra Fremskrittspartiet.

 

Fremstillingen ovenfor bygger på Sturla Herfindals studie (1). Han konkluderer med at sykehusreformen ble igangsatt «uten noen analytisk utredning av den konkrete reformen på forhånd», det var «lite fokusering på andre land», «uklar organisasjonstenkning», effektene av valg av organisasjonsform var «lite debattert», og den var preget av «høyt tempo på bekostning av utredning om fremtidige konsekvenser». Ledelsen hadde gjennomgående «stor grad av kontroll», idet den reelle innflytelsen på beslutningene lå på få hender gjennom store deler av prosessen (1, s. 166 –169).

 

 

Tore Tønne var innhentet som feltfremmed strateg med stor sans for høyt tempo. Vidar Oma Steine hadde bl.a. ledet Steine-utvalget om den interne organiseringen i sykehus (NOU 1997: 2 «Pasienten først!»). I kombinasjon med sykehusreformen i 2002 la det nye premisser for ledelsen i sektoren. Til den strategiske kretsen hørte også Anne Kari Lande Hasle, en av det nye regimets doldisbyråkrater (2), som hadde vært sentral i en rekke forvaltningspolitiske reformutvalg og departementsråd i Helse- og omsorgsdepartementet fra 1999. «Selv om det går fort i svingene, er det nødvendig med høy styringsfart dersom vi skal gjennomføre så store omveltninger,» fortalte hun i 2001 i anledning sykehusreformen mens hun samtidig minnet om at det kanskje var den mest omfattende reformen som noen gang var gjennomført i norsk forvaltning. «Reformarbeid er en tung byråkratisk prosess, derfor er det viktig å ha den politiske ledelsen i ryggen,» som hun sa med en megetsigende formulering (3).

Sykehusfusjonen i Oslo

Et viktig kapittel i sykehusreformismen er den store sykehusfusjonen i Oslo – Oslo universitetssykehus (OUS): en fusjon av tre store sykehus og, skulle det etter hvert vise seg, fisjon av et fjerde. Parallelt med overføringen av en del av pasientgrunnlaget til Akershus universitetssykehus skulle Oslo-sykehusene smelte sammen til et stort robust nytt sykehus. Med forventninger om snarlig samlokalisering ble det innført en helt ny organisasjonsstruktur i sykehusene. Klinikker, avdelinger og seksjoner ble organisert på tvers av geografiske lokalisasjoner. Denne nye styringsmodellen skulle gi mulighet for bedre samordning av tjenestene, avvikling av dublerte funksjoner og derved bedret tilbud og betydelige innsparinger.

 

Tidlig på høsten 2008 uttalte Göran Stiernstedt, eieransvarlig for omorganiseringen mellom Karolinska sjukhuset og Huddinge universitetssjukhus og påtroppende leder for styret i Oslo universitetssykehus, i et internintervju på Ullevål: Stockholm-fusjonen «kom nok som et sjokk på mange», men det var viktig med «en rask avgjørelse i en såpass kompleks sak»: «Å hale ut tiden med for mange utredninger kan fort føre til redusert ’drive’ for å få gjennomført slike beslutninger.» De tre første årene (2004 – 07) hadde man ifølge Stiernstedt spart en halv milliard på omorganiseringen. Om det for øvrig var noe Stiernstedt skulle gjort annerledes i Stockholm? Ja, det burde vært satt av «mer penger til omorganiseringen» og vært «mer fokus på de strukturelle omleggingene» (4).

 

I Soki Chois studie om Karolinska sjukhuset fremkommer det at det ikke gikk riktig slik Stiernstedt i 2008 hadde villet fortelle sine norske venner (5). Drivkraften var finansiell, påpeker Soki Choi, idet man ved fusjonen håpet på en effektivitetsgevinst på ca. 700 millioner kroner på tre år: «Over the three-year period (2004 to 2006), the predicted cost savings for the merger were not achieved. Eventually the original implementation plan was withdrawn and the hospital director left the organization.» (5, s. 5). Deretter tilførte eierne, Stockholms län, prosjektet ny kapital.

 

 

 

Mari Trommald, viseadministrerende direktør i Helse Sør-Øst med hovedansvar for hovedstadsprosessen til 2010, også kalt Oslo-prosessens «sjefs-sjonglør», fremholdt i et intervju i 2008 at de hadde lært av prosessene i Stockholm og København «når det gjelder faglig innretning og forankring» (6). Hun forsikret for øvrig at det for henne var ukjent at man i Oslo-prosessen hadde operert med «et konkret resultatmål på ressursbruk». Hva Trommald unnlot å nevne, var at konsulentfirmaet McKinsey, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet noen måneder tidligere, hadde forespeilet et gevinstrealiseringsbeløp på 900 millioner kroner per år, og tilsvarende beløp var fremlagt av en intern departemental arbeidsgruppe (7). I «saksframlegg» til styret i Helse Sør-Øst 20.11. 2008 var måltallet satt til 800 millioner kroner: «Det samlede økonomiske potensialet ved full samlokalisering er estimert til om lag 800 millioner kroner i reduserte driftskostnader. Av dette er ~400 identifisert knyttet til den kliniske virksomheten og ~400 for støttefunksjoner.» (8). Ved inngangen til 2012 hadde den antatte gevinstrealiseringsmaskinen Oslo universitetssykehus et akkumulert underskudd på 2,4 milliarder kroner.

 

I det hele tatt var det analytisk-empiriske underlagsmaterialet for gigantprosjektet bemerkelsesverdig tynt. Tilfellet Aker sykehus gir en foruroligende illustrasjon. «Spekulasjonene om at Helse Øst har en langsiktig plan om å legge ned Aker universitetssykehus, stemmer absolutt ikke,» kunne Bente Mikkelsen, styreleder ved Aker og viseadministrerende direktør i Helse Øst fortelle Aftenpostens lesere i 2003 i innlegget Ingen fare for Aker: «Det er viktig at realitetene i saken kommer frem. Vi skal utvide kapasiteten og gjøre sykehuset større enn i dag.» (9). Slik sto Aker-saken inntil nedleggelsen av Aker en gang på vårparten 2008 plutselig ble kastet inn i fusjonsforhandlingene.

Konsulentbransjens halvkompetanse

I statsvitenskapelig litteratur har det vært vanlig å omtale forvaltningen som premissleverandører for politikerne. Oslo universitetssykehus illustrerer en tendens som ingenlunde er ny, men som åpenbart ekspanderer sterkt: konsulentbransjen som premissleverandører for forvaltningen. McKinsey var en sentral premissleverandør for Oslo-prosessen, også med sine organisasjonsmodeller, først ved fusjonen Rikshospitalet-Radiumhospitalet, dernest i selve hovedstadsprosessen.

 

 

De involverte høringsinstansene var enige om en samordning av spesialisthelsetjenesten mellom sykehusene i Oslo-området. De konkurrerte angivelig på en uhensiktsmessig måte fordi to eller flere sykehus i Oslo drev med de samme faglige oppgavene og derved konkurrerte om de samme pasientene. I presentasjoner fra Helse Sør-Øst gikk det frem at man hadde såkalte dublerte fagfunksjoner innenfor 23 fagfelt ved Oslo-sykehusene. Fusjonens underlagsdokumenter fra SINTEF og McKinsey var imidlertid ikke av en slik art at de gikk inn i faglige detaljvurderinger. For å argumentere for samordning generaliserte man fag og kompetanse ved å se bort fra funksjonsfordeling og subspesialisering. Men erfaringen har vist at et flertall av disse like gjerne kan ses som en hensiktsmessig arbeidsfordeling mellom sykehusene, basert på forskjellige diagnosegrupper og kompetanse innen samme fagfelt. For eksempel drev man med nevrokirurgi, ortopedi og mage-tarm-kirurgi ved flere av de fusjonerte sykehusene, men de var i stor utstrekning spesialister på hvert sitt område innen fagene. Men prosessens dokumenter forutsatte at samordning skulle bli samlokalisering, som i neste omgang ville gi betydelige gevinster økonomisk, administrativt og medisinskfaglig (10) – (12).

 

Det er ganske foruroligende når utvilsomt overbetalte og faglig sett urimelig selvbevisste McKinsey-konsulenter kan innkassere et hundretalls millioner kroner i konsulentoppdrag siden 2005 på Oslo-prosessen (av det totale konsulentbeløpet på ca. 3 milliarder kroner). Ikke mindre foruroligende er det når slike konsulenter beveger seg videre fra posisjonen som premissleverandører til også å bli iverksettere av den politikken de selv har foreslått. Nestleder i styret ved Oslo universitetssykehus fra mars 2011 var Odd Chr. Hansen – gjennom mange år sjef for McKinsey Norge og gjerne omtalt som «Gudfaren» i McKinsey-miljøet. Dagen etter at Hansens navn og underlige rolle ble brakt frem for offentligheten gjennom en kronikk i Dagbladet (13), gikk han ut av styret.

Siri Hatlen, tidligere styreleder i Helse Øst, er gift med Birger Magnus, mangeårig partner i McKinsey og Schibsted-direktør. Hatlen engasjerte selv en sentral McKinsey-partner som sin coach da hun ble direktør for Oslo universitetssykehus i 2009, og hun fikk også Odd Chr. Hansen inn som nestleder i styret.

Det er ikke mitt inntrykk at det ideologiproduserende McKinsey-folket hører til det åpne samfunnets fremste agenter. Heller ikke er det lett å forstå hvorfor en så velutbygd og høyt kvalifisert forvaltning som den norske, skal måtte lene seg så sterkt på konsulentbransjens halvkompetanse. Norges forskningsråd burde gi midler til en sosiologisk studie som kikker nærmere på McKinsey-nettverket (og for så vidt øvrige konsulentselskaper), dets forgreninger og dets ekspansjon inn i de offentlige og halvoffentlige apparatene. Et nærliggende tema må være smitteeffekten på det etablerte forskningssystemet og dets faglige standard fra en gruppe som man må anta har større kompetanse til å produsere det økonomisk lønnsomme enn det faglig eksellente.

Oslo-prosessen er bemerkelsesverdig lite studert fra uavhengig faglig hold. På et tidlig tidspunkt foreslo man for Helse Sør-Østs ledelse å opprette et åpent forum ved siden av prosjektorganisasjonen, et forum der man skulle invitere til åpen dialog også med uavhengig faglig kompetanse. Helse Sør-Øst ville heller ha et følgeforskningsprosjekt, som det imidlertid ikke ble noe av.

Oslo-prosjektet er drevet frem av et styringspolitisk miljø omkring Bente Mikkelsen med liten sans for det åpne, faglig begrunnede ordskiftet. Også her har doldisbyråkratene spilt en strategisk nøkkelrolle, bl.a. Anne Kari Lande Hasle. Det kanskje mest sentrale grunnlagsdokumentet for Oslo-prosessen var Prosjekt sykehus i hovedstadsområdet – Arbeidsdokument, avlevert 8.10. 2004, utarbeidet av en prosjektgruppe «bestående av medlemmer fra Helsedepartementet, Helse Sør og Helse Øst, med støtte fra McKinsey & Company»: Prosjektgruppens leder var Anne Kari Lande Hasle, øvrige deltakere var Vidar Oma Steine, Andreas Diesen, Per Bleikelia, Gerd Vandeskog (Helsedepartementet), Asbjørn Hofsli, Erling Valvik, Bjørn Erikstein (Helse Sør), Tor Berge, Siri Hatlen, Bente Mikkelsen, Tore Robertsen (Helse Øst).

Illustrasjon Supernøtt popsløyd
Illustrasjon Supernøtt popsløyd

De skjulte strateger

Jeg har inntrykk av at det kan gjelde for helsefeltet, det jeg har observert på kulturfeltet i senere år. Kulturfeltet er i økende grad blitt underlagt byråkratisk styring, en byråkratisk styring med et visst politisk akkompagnement. Ikke slik å forstå at byråkratene har handlet mot politikernes vilje, for politikerne har ikke på dette feltet hatt noen betydningsfull egenvilje. De er snarere blitt en slags saksbehandlere for politikkutformende byråkrater, for eksempel i tilfellet nytt nasjonalmuseum, den viktigste kunstpolitiske reformen på lang tid. Perspektivet var stordriftsfordelen ved fusjonen av Kunstindustrimuseet, Nasjonalgalleriet, Arkitekturmuseet og Samtidsmuseet i ett anlegg. Med bakgrunn i ABM-meldingen (arkiv, bibliotek, museum) ble prosjektet initiert av en avdelingsdirektør og hans ekspedisjonssjef i Kulturdepartementet som en administrativ fusjon. Det er et byråkratisk påfunn med minimal forankring i fagmiljøene eller i det politiske miljøet. Da museumsfusjonen nådde offentligheten, var den i realiteten allerede avgjort.

Skulle jeg skrive en oppfølger av De nasjonale strateger med vekt på de siste to-tre tiårene, måtte tittelen bli De skjulte strateger. Ett sentralt tema ville bli de politikkutformende doldisbyråkratene. Er det slik i dagens Helse-Norge at den mest betydningsfulle helsepolitikken drives med basis i anonym byråkratmakt som skyr den offentlige diskurs? Om jeg skulle ha fått i oppdrag å lage en maktutredning om Helse-Norge, måtte ett kapittel hatt overskriften Hvor mye makt har egentlig departementsråd Lande Hasle? Arbeidstittelen måtte vel bli Og bakom synger Lande Hasle.

Illustrasjon Supernøtt popsløyd
Illustrasjon Supernøtt popsløyd

Offentlighetsallergi

 

Maktutrederne Tom Christensen og Per Lægreid konstaterte at gjennomslaget for «New Public Management» (NPM) i det norske systemet kom gradvis og mer forsiktig enn i sentrale angloamerikanske land. Grunnen var kulturelle tradisjoner som var lite kompatible med «New Public Management». Dette endret seg fra midten av 1990-årene, da Norge ble «en mer ivrig reformator». «New Public Management» var blitt «et virus som har satt seg fast i forvaltningsapparatet». Maktutrederne hevdet med et statsvitenskapelig understatement at det var vanskelig å konkludere med at «New Public Managment» «ikke har negative sidevirkninger, f.eks. på mulighetene for politisk styring og demokratisk kontroll» (14).

 

Olaf G. Aasland & Reidun Førde konkluderte etter en sammenliknende undersøkelse av legers faglige ytringsfrihet før og etter sykehusreformen (2000 og 2004) at legene mente at de hadde fått mindre mulighet til å si ifra til sin sine overordnede om ikke tilfredsstillende, faglige forhold i løpet av denne perioden. En forklaring antok forfatterne kunne være at arbeidsorganisasjonen forventet mer lojalitet og mindre kritikk. De fremholdt at det var viktig for pasientsikkerheten og arbeidsmiljøet at legenes faglige ytringsfrihet ikke ble begrenset: Legene burde selv «arbeide aktivt for å bryte ned forestillingen om at en kultur som åpner opp for kritikk, er en ukollegial kultur» (15).

 

 

I en spørreundersøkelse utført av NRK høsten 2011 blant legene ved Oslo universitetssykehus svarte 65 % bekreftende på om de mente det var «en fryktkultur ved OUS» (16). I alt 75 % kjente til bekymringsverdige forhold med henblikk på pasientsikkerhet som en direkte følge av omstillingen. På spørsmålet om synspunkter, eventuelt bekymringsmeldinger, ble lyttet til høyere opp i systemet, svarte 57 % i svært i liten grad og 35 % i liten grad. Hele 90 % mente at omstillingen gikk for fort (16).

Det medisinske fagpersonalet er i det siste kommet med sterke rapporter om sykehusets foruroligende tilstand, etter i lengre tid å ha vært lojalt tilbakeholdende av flere grunner: avvente en utvikling med mulig bedring, svak tradisjon for deltakelse i det offentlige ordskiftet som fagpersoner, og dessuten utvilsomt engstelse for sanksjoner mot kritiske stemmer.

 

 

Da Aasmund Bredeli, tillitsvalgt for legene ved Oslo universitetssykehus, rykket ut med kritiske synspunkter i en kronikk (17), førte det til umiddelbar refs fra styrets ledelse – i et lukket styremøte (18). Statssekretær Robin Kåss hadde intet å bemerke til irettesettelsen utover at Regjeringen var «opptatt av god dialog med arbeidstakerorganisasjonene»: «Det er styret for Helse Sør-Øst RHF som i henhold til helseforetaksloven oppnevner styret for Oslo universitetssykehus HF, og eventuelle synspunkt på styrets sammensetning og fungeringsmåte må du derfor rette dit.» (e-postkorrespondanse 30.9. 2011 mellom Bredeli og helseministeren ved statssekretær Kåss). Bredeli «skjet i eget reir» ifølge Gro Balas’ kultiverte formulering. Budskapet var ikke til å ta feil av: Sykehusets problemer skyldtes Bredeli og hans kritiske synspunkter. Bredeli burde tre ut av styret, fremholdt altså eierrepresentanten om den kritiske ansatterepresentanten. Hendelsen illustrerer en ganske utbredt offentlighetsallergi ved våre offentlige samfunnsinstitusjoner.

En av dem som stilltiende aksepterte Balas’ grovt sjikanerende irettesettelse, var styremedlem Tor Ingebrigtsen, direktør for Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). Jeg minner om «Sparr-saken» ved Universitetssykehuset Nord-Norge høsten 2010. Seksjonsoverlege i geriatri, Sigurd Sparr, informerte Ingebrigtsen om at han var medforfatter av en kronikk om aldersdiskriminering som skulle trykkes i Nordlys. Sparr fikk umiddelbart et e-postsvar fra Ingebrigtsen: «Du fikk en muntlig advarsel i januar. Hvis dette settes på trykk, kan jeg ikke se at jeg har annet valg enn å gi deg en skriftlig advarsel.» Sparr oppfattet advarselen som at han hadde valget mellom å adlyde ordre eller slutte i jobben, og lot være å signere kronikken. Sparr forfulgte imidlertid saken via Legeforeningen, som med kopi til helseministeren ba Helse Nord ta affære. Ingebrigtsens forsøk på sensur av Sparr var så direkte og åpenbart truende at det glatt ville falt i domstolene, dersom det var blitt sak. Ingebrigtsen ville opplagt blitt rammet både av Grunnloven § 100 og Den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) artikkel 10. I så fall ville et naturlig spørsmål vært om Ingebrigtsen kunne fortsatt som sykehusdirektør. Da Ingebrigtsen innså alvoret i saken for sin egen fremtids vedkommende, krøp han til sist til korset. Det var klokt av ham. Det forunderlige er imidlertid at Tor Ingebrigtsen etter dette av Helse Sør-Øst er blitt reoppnevnt til styret i Oslo universitetssykehus.

 

 

Ikke bedre enn slike åpenbare overtredelser er de mer forsiktige, som vanskeligere kan iretteføres i retten eller andre steder. De er vanskeligere å gjennomskue, men også langt mer utbredt. Et nylig eksempel er Einar Bugge, fag- og forskningssjef ved Universitetssykehuset Nord-Norge (19), som mente at kritikken (20) fra legene Vegard Bruun Wyller og Torgeir Bruun Wyller ved Oslo universitetssykehus var dypt usolidarisk og uten forankring i medisinens verdigrunnlag. De er blant dem som uredd har kritisert offentlig fusjonens forløp. Bugge avsluttet sitt innlegg med å så tvil om forfatternes motiver. Det er til å undres over at det nettopp er en nær medarbeider av Tor Ingebrigtsen som på en slik hersketeknisk måte intervenerer mot medarbeidere i det sykehuset Ingebrigtsen er medbestyrer av.

Sentrum-periferi-aksen er sentral i norsk politikk. Ved sammensetningen av styret i Oslo universitetssykehus, der, i tillegg til direktøren ved Universitetssykehuset Nord-Norge, styrelederen er direktør for Helse Bergen, kan det virke som om det helseadministrative sentrum søker å styre nasjonens sentrale helseforetak strategisk via periferien.

Professor Knut Gjesdal ved Oslo universitetssykehus har karakterisert fusjonen ved Oslo universitetssykehus som en blanding av Moskva-prosessene og Kafka-prosessen (Knut Gjesdal, personlig meddelelse): I begynnelsen ble faggruppene, som i utgangspunktet var samstemte om de langsiktige mål, tatt med på råd, men etter hvert ble de som hadde kritiske spørsmål, uttrykte tvil eller uenighet, eventuelt fremholdt at man burde gi seg noe mer tid, utrensket. Moskva-prosessene er siden blitt avløst av en kafkask prosess med administrative direktiver fra oven.

Oslo-prosessen med dens diffuse vitenskapelige forankring virker egentlig som et ganske ideologistyrt reformprosjekt, der man ukritisk har sluttet fra det industrielle produksjonsfeltet til det medisinske helsefeltet. En svensk næringsminister omtalte som kjent, etter sammenbruddet for Tormod Hermansens fusjonsprosjekt Telenor-Telia i 1999, Norge som «den siste sovjetstat». Hvis man skulle si at Oslo-prosessen har noe sovjetisk over seg, måtte det være sovjetisk med en klar amerikansk aksent. Det dreier seg om en gigantisk sykehusfusjon, med Stortinget som et slags sandpåstrøingsorgan for en byråkratisk idé, med små muligheter for fagpersonalet til exit som følge av prosjektets monolittisk-monopolistiske karakter.

Illustrasjon Supernøtt popsløyd
Illustrasjon Supernøtt popsløyd

Institusjonsfremmed helsereformisme

 

En sentral studie om sykehusreformen er Ståle Opedal & Inger Marie Stigens bok Helse-Norge i støpeskjeen. På bokens siste side sier de noe ganske fundamentalt: «Hvordan de mange reformelementene i sum påvirker fagmiljøene, vet vi lite om.» (21).

 

Jeg ser formuleringen som et symptomatisk uttrykk for den samfunnsvitenskapelige forskningssituasjonen på sykehusfeltet: en økonomisk vitenskap som blir mindre og mindre sosial, en organisasjonsteori som eksellerer i modellkonstruksjoner, og en jus som via en ekspanderende rettsliggjøring er kommet tilbake for fullt. Regimets hegemoniske verdier er økonomisk effektivitet og individuell frihet. Det som derimot stort sett er fraværende, er det sosiologiske perspektivet på sykehusene som samfunnsetiske institusjoner som bærere av kulturelle og faglige verdier som ikke uten videre fanges i økonomiske og organisatoriske modeller. Å institusjonalisere vil si, som Philip Selznick (1919 – 2010) skrev i sin klassiske studie Leadership in administration, «to infuse with value beyond the technical requirements of the task at hand» (22). Det virker ikke som om doldisbyråkratene – enn si deres konsulenter – kjenner sin Selznick.

 

 

Ole Berg introduserte i Medisinens logikk (23) demokratiteoretikeren Robert Dahls begrep om polyarki med «Sykehusets polyarki» med dets fire ulike autoritetsformer: byråkratisk regelkyndighet, profesjonell fagkunnskap, teknokratisk fagkunnskap og demokratisk deltakelse. Ole Berg har i det siste gjenopptatt denne tråden i sin studie av helseforvaltningens historie, som han har under utarbeidelse (24). Men denne sykehusinstitusjonens flerdimensjonalitet er systematisk fraværende i reformene siden 1990-årene. Heller ikke har flerdimensjonaliteten vært særlig iøynefallende ved Senter for helseadministrasjon som Ole Berg har bygd opp, i dag med det retningsgivende navnet Avdeling for helseledelse og helseøkonomi. Det er helseøkonomene og mer eller mindre økonomisk-administrativt orienterte statsvitere som dominerer. Ole Berg vil helst slippe å uttale seg offentlig om den senere tids helsereformisme. «De er jo alle mer eller mindre mine elever,» som han gjerne sier med en blanding av stolthet og forlegenhet. Til disse hører også Bente Mikkelsen, riktignok bare delvis, for så vidt som hun kun har en ufullført masteravhandling. En mer inngående, kritisk analyse av dette miljøet, dets premissleverandører og dets forvaltningspolitiske rolle – utover Forskningsrådets periodiske evalueringsrapporter – ville vært meget betimelig. Hvordan kunne det skje at en av norsk samfunnsforsknings få konservative menn mer eller mindre utilsiktet ble ideolog for det nye regimets sosialdemokratiske helseideologer?

Faksimiler fra Aftenposten vedrørende Aker sykehus (9), helsereformer (26) og profesjonsstrid (25)
Faksimiler fra Aftenposten vedrørende Aker sykehus (9), helsereformer (26) og profesjonsstrid (25)

En ny form for profesjonsstrid

Landet har vært hjemsøkt av simplistiske teorier, ikke bare om institusjoner, men også om profesjoner – og ikke minst forholdet mellom profesjoner og institusjoner. I løpet av få år er noen av det norske systemets kjerneinstitusjoner blitt søkt transformert til formålsrettede spesialorganisasjoner og dernest til økonomiske foretak, med identitetsnedbrytende følger for så vel profesjoner som institusjoner.

Diagnosene som ligger til grunn for deres bedrøvelige tilstand, og som krever en rask kur, er svakt dokumentert. Professor Kalle Moene vil ved Senter for fremragende forskning dokumentere på samfunnsøkonomisk vis at Norge er den beste av alle verdener. Om så er, hvorfor anlegges ikke dette perspektivet også på våre helse- og utdanningsinstitusjoner? Universiteter og høyskoler er blitt radikalt reformert ut fra det dobbelte hensyn: effektiv økonomisering og individuell valgfrihet, i et arrangement hvor pengene i økende grad skal følge studentene. Også her har det institusjonelle perspektivet – universitetenes egenart som samfunnsinstitusjoner – vært nærmest helt fraværende, f.eks. i Mjøs-utvalgets retningsgivende utredning (NOU 2000: 14 «Frihet under ansvar»).

Et av funnene i Soki Chois Stockholm-studie var at det ikke først og fremst var kulturkollisjonen mellom klinikkene på Huddinge og Karolinska som skapte fusjonsproblemene, men avstanden mellom ledelse og helsepersonell og derved konflikten mellom «managerialism» og «professionalism» (5, s. 54 ff). Hun sammenliknet bl.a. to klinikker med ulik strategi: den ene «top-down» med managementdirigering – den mislyktes, den andre «bottom-up» med den spesifikke fagkompetansen i formende posisjon – den ble vellykket.

 

 

 

 

Jeg prøvde å tematisere denne problemstillingen i Aftenposten høsten 2011 (25). Aftenpostens lederskribent hadde påpekt at kunnskapen om virkningen av de store helsereformene var «høyst ufullstendig», og at det var behov for «et ekstra kritisk søkelys på de store omveltningene som nå er underveis», ikke minst gigantfusjonen ved Oslo universitetssykehus. Lederen stilte med rette spørsmålet om fusjonskritikken ved sykehuset berodde på «profesjonsstrid» (26). «Det gjør den utvilsomt,» skrev jeg, «men på en noe annen måte enn lederen synes å forutsette: Sykehusets tradisjonelle profesjoner – leger, sykepleiere, hjelpepleiere, ingeniører og teknisk personale – står samlet i opposisjon» (25). Min konklusjon var denne: «Ved OUS er det en ny type profesjonsstrid som utkjempes: mellom sykehusets tradisjonelle faggrupper og et ekspanderende sjikt av markedsstyrte ledelsesteknokrater med bunnlinjen som høyeste verdi. For denne nye profesjon av bunnlinjefundamentalister er McKinsey en global avantgarde som trenger seg inn i rekken av samfunnsinstitusjoner, inklusiv mediehusene. Også Aftenpostens lederskribenter kan raskt få merke den nye profesjonsstrid.» (25).

Oslo-fusjonen gir en dramatisk illustrasjon på det ytterst problematiske ved de omfattende, holistiske endringsprosjektene innen helsefeltet (men ikke bare der): nemlig at de som sitter i besluttende og gjennomførende posisjoner, ikke har den nødvendige kunnskap, innsikt og evne til å overskue de til dels utilsiktede følgene av slike gigantiske fusjoner. Og når de ikke makter å møte havet av komplikasjoner, velger de å kutte forbindelsen med fagfolkene, som ved Oslo universitetssykehus ikke bare er representanter for legeprofesjonen, men for alle dem som er helt nødvendige for pasientbehandlingen.

Artikkelen er basert på et innlegg ved 20-årsjubileet til Legeforeningens forskningsinstitutt, Soria Moria, 27. mars 2012.

 

Den nye helseadelen

I dagens Helse-Norge drives den mest betydningsfulle helsepolitikken av en mer eller mindre anonym byråkratmakt som styrer politikerne, og som får igjennom fusjoner og reformer som er langt fra vellykkede. Hvem er så disse «navnløse», men mektige personene, og hva har de utrettet?

Illustratør: Ørjan Jensen/Superpop
Illustratør: Ørjan Jensen/Superpop

Sykehusreformen i 2001 var ment å gi sterkere politisk styring av spesialisthelsetjenesten. Men i stedet er helsetjenesten i økende grad blitt underlagt byråkratisk styring med politikerne som en slags saksbehandlere for politikkutformende doldisbyråkrater.

 

 

 

Høyre har siden 2008 hevdet at partiet ville fjerne de regionale helseforetakene (RHF) hvis partiet kom i regjeringsposisjon: Helsepolitikken skulle tilbake til de folkevalgte organene (1). «Vi snakker om ‘ansiktsløse byråkrater’», fremholdt Bent Høie, «når viktige politiske beslutninger om sykehusstruktur og innhold i sykehus fattes av foretak innenfor et system som folk rett og slett ikke kjenner seg igjen i» (2). Kvinnsland-utvalget, som helseminister Høie nedsatte i 2015 for å utrede organiseringen og styring av spesialisthelsetjenesten, avla i desember 2016 sin rapport (3). Utvalgsflertallets medisin er den stikk motsatte av den Høyre og Høie foreslo i opposisjon: mer makt til de regionale foretakene og de ansiktsløse byråkratene.

 

Disse byråkratene viser seg ved nærmere ettersyn å ha både navn og ansikt. En av disse heter Herlof Nilssen, sivilingeniør, administrerende direktør (AD) for Helse Vest siden 2002, styreleder i Spekter samt leder for det underutvalget innen Spekter som gir Spekter helseoppdrag. Noen uker etter at Solberg-regjeringen tiltrådte, slo direktør Nilssen fast til NRK Sogn og Fjordane: «Den nye regjeringen kommer ikke til å legge ned de regionale helseforetakene.» Dagens Medisin publiserte direktørens uttalelse under overskriften «Helseminister Nilssen» (4). En rimelig arbeidshypotese er at Nilssen og direktørene for de tre øvrige regionale foretakene var sentrale premissleverandører da Kvinnsland-utvalgets mandat og sammensetning ble bestemt. Leder Stener Kvinnsland fortalte utvalget at han rapporterte til de fire RHF-direktørene underveis i utvalgsprosessen. Kvinnsland selv var viseadministrerende direktør i Helse Bergen fra 2003, direktør fra 2006, styreleder for Oslo universitetssykehus 2011 – 16 og styreleder for Helse Stavanger siden 2015. Han har i lengre tid hatt sugerør ned i Trond Mohns pengebinge; siden 2015 har disse to hatt kontorfellesskap (5, 6). I dagens Helse-Norge drives den mest betydningsfulle helsepolitikken med basis i mer eller mindre anonym byråkratmakt som skyr den offentlige belysning. Kanskje er det Kvinnsland som er den reelle helseministeren?

MARKEDSTEKNOKRATER

Stoltenberg I tiltrådte i mars 2000 med et moderniseringspolitisk program som ifølge Arbeiderparti-ledelsen var «en liten revolusjon av offentlig forvaltning» (7). Omorganisering av sykehusene var et nøkkelelement: De skulle drives etter en dels særlovgitt bedriftsmodell med basis i regnskapsloven.

 

 

Helseforetakene som kom med sykehusreformen, var en direkte fortsettelse av Hermansen-utvalgets nye selskapsform: statsforetak. Hermansen-utvalget var et strategisk utvalg med sosialdemokratisk dominans, ledet av Tormod Hermansen, departementsråd i Finansdepartementet (8). Til forskjell fra sine sosialdemokratiske forgjengere søkte de ikke å etablere en balanserende offentlig motmakt til markedsmakten. Markedet var tidens medium, og det sosialdemokratiske byggverket skulle omformes i tråd med den dominerende markedsideologien, også kjent som New Public Management. Økonomisk-administrativ effektivitet ble overordnet verdi i det nye, neoliberale regime, initiert av sosialdemokratiske styringsideologer. Kombinasjonen av sosialdemokratisk statsorientering og neoliberal markedsideologi ga det jeg kaller en markedsteknokratisk styringselite (9).

Til den markedsteknokratiske krets hørte også Anne Kari Lande Hasle, som hadde vært medlem av Hermansen-utvalget og i 1999 ble departementsråd i Helse- og omsorgsdepartementet. Hun ble fra denne posisjonen landets fremste helsestrateg. «Selv om det går fort i svingene, er det nødvendig med høy styringsfart dersom vi skal gjennomføre så store omveltninger», fortalte hun i 2001 i anledning sykehusreformen. «Reformarbeid er en tung byråkratisk prosess, derfor er det viktig å ha den politiske ledelsen i ryggen», presiserte hun megetsigende (10, 11).

Hovedstadsfusjonen

Hovedstadsfusjonen – Oslo universitetssykehus – er et av de største enkeltprosjektene på Fastlands-Norge, opprinnelig forutsatt å være selvfinansierende, men etter hvert med en anslått ramme på omkring 40 milliarder kroner og betydelige ringvirkninger utover hovedstadsregionen. Dette prosjektet er Lande Hasles baby. Sturla Herfindals karakteristikk av prosessen rundt sykehusreformen 2000 – 02 passer også for denne fusjonen: Reformen ble igangsatt «uten noen analytisk utredning av den konkrete reformen på forhånd», det var «lite fokusering på andre land», «uklar organisasjonstenkning», effektene av valg av organisasjonsform var «lite debattert» og den var preget av «høyt tempo på bekostning av utredning om fremtidige konsekvenser». Ledelsen hadde gjennomgående «stor grad av kontroll», idet den reelle innflytelsen på beslutningene lå på få hender gjennom store deler av prosessen (7). Den store forskjellen var at det ikke var høyt tempo i gjennomføringsfasen i Oslo. Vedtaket av sykehusreformen var en politisk programprosess, mens Oslo-prosessen buttet mot realiteter ikke minst av faglig art.

Hovedstadsfusjonen er et ideologistyrt «stort er godt»-prosjekt, drevet frem av et styringsbyråkratisk miljø med liten sans for åpent, faglig begrunnet ordskifte. Med sin trefoldige resistens: erfaringsresistens, læringsresistens og kunnskapsresistens, er den et lærestykke i doldisbyråkratisk politikkutforming. Fusjonens kanskje mest sentrale grunnlagsdokument er Prosjekt sykehus i hovedstadsområdet. Dette arbeidsdokumentet fra 2004 er utarbeidet av en prosjektgruppe ledet av Lande Hasle, bestående av en rekke foretaksdirektører og departementale helsebyråkrater «med støtte fra McKinsey & Company». Prosjektgruppen dokumenterer et nytt helsepolitisk nettverk. Jeg nevner noen sentrale navn:

Per Bleikelia, den gang ekspedisjonssjef i Helse- og omsorgsdepartementet, fikk etter hvert en helsebyråkratisk avvikende stil, bl.a. som følge av egenerfaring som pasient. Som direktør for Ringerike sykehus (2011 – 17) har han ikke villet kalle seg «direktør», men «ansvarlig tilrettelegger» for kjernevirksomheten, «management by walking around».

Bente Mikkelsen var viseadministrerende direktør i Helse Øst fra 2001 og direktør for Helse Sør-Øst 2007 – 12. Hastenedleggelsen i 2010 – 11 av Aker sykehus, et av landets mest velfungerende lokalsykehus på høyt nivå, var hennes verk. Hun ble fjernet fra stillingen i forkant av Riksrevisjonens meget kritiske rapport høsten 2012 og erstattet av Peder Olsen, en av hennes nærmeste medarbeidere gjennom mange år.

Siri Hatlen, direktør for Helse Øst, ble i 2009 Oslo universitetssykehus’ første direktør. Hun innså etter hvert at fusjonsprosjektet, som hun selv hadde vært med på å legge grunnen for, berodde på økonomisk ønsketenkning og beskrev prosjektet som preget av stadig større risiko. Ifølge 2008-vedtaket i Helse Sør-Østs styre skulle Radiumhospitalet, Rikshospitalet, Ullevål og Aker med alle lands- og regionfunksjoner i løpet av få år samlokaliseres som ett gigantsykehus på Gaustad. Det viste seg ifølge Hatlen å være urealistisk av flere grunner. Gaustad-tomten var for trang og uegnet, og Hatlen foreslo derfor delt løsning mellom Rikshospitalet og Ullevål, med to umiddelbare nybygg på Ullevål: klinikkbygg og storbylegevakt. En viktig premiss hadde vært at fusjonen skulle være finansielt selvbærende, ifølge McKinsey gi en årlig effektiviseringsgevinst på 800 millioner kroner. Slik ble det ikke. Hvis ikke eier stilte opp med økonomiske ressurser – det trengtes 17,5 milliarder kroner – måtte fusjonen i realiteten sprenges. I 2011 sa Siri Hatlen opp som direktør. Et par år etter var Oslo universitetssykehus’ akkumulerte gjeld ca. 3 milliarder kroner.

SAMLING PÅ GAUSTAD

Etter Hatlen kom en annen fra 2004-utvalget: Bjørn Erikstein, ekspedisjonssjef i Helse- og omsorgsdepartementet (2007 – 11), tidligere fagdirektør og administrerende direktør i Helse Sør. Det første Erikstein gjorde etter at han var tiltrådt høsten 2011, var å stanse Hatlens to nøkkelprosjekter: klinikkbygget og storbylegevakten. Legevakten, vedtatt av Oslo kommune i 2010, skulle bygges slik at den ble tilknyttet Ullevåls nye akuttmottak (åpnet 2014, prislapp ca. 500 millioner kroner). «Min visjon er å legge Ringveien i tunnel ved Rikshospitalet og samle hele Oslo universitetssykehus (OUS) på Gaustad», fortalte Erikstein ett år senere, og la til: «Dette er noe jeg har tenkt på i fire-fem år.» «Jeg kunne bare ikke la være», uttalte Erikstein om planen han hadde latt utarbeide så å si i hemmelighet (12). Det skulle imidlertid vise seg at Erikstein hadde glemt å forhøre seg med veimyndighetene om tunnelplanen. De foreslåtte løsningene med lokk over Ringveien var ifølge Statens vegvesen ikke «gjennomførbare» (13).

 

«Det hittil mest dramatiske forslaget i norsk sykehusplanlegging kom i juni 2016. Ullevål sykehus legges ned, funksjonene flyttes til Rikshospitalet», skrev Mons Lie nylig (14). Lies formulering «det hittil mest dramatiske forslaget» er ikke helt presis, for nedleggelsesvedtaket er i sin sentrale intensjon en repetisjon av et tidligere vedtak, nemlig fusjonsvedtaket i Helse Sør-Østs styre høsten 2008. Dette vedtaket om fusjon på Gaustad er aldri blitt realisert. Det ble riktignok ganske raskt innført en ny organisasjonsstruktur, idet klinikker, avdelinger og seksjoner ble delt opp og organisert geografisk på tvers. Bortsett fra fusjonen av noen mindre fagmiljøer drives sykehusene som tidligere, men med en ny, lite hensiktsmessig organisering.

UTARMING

Eriksteins plan så sent som i 2014 var å hindre gjenåpning av Aker som lokalsykehus. Den politiske motstanden tvang Erikstein til å snu. Det samme gjaldt forslaget om å legge ned Radiumhospitalet på Montebello (13). «Jeg vil jo tro at omdømmet i stor grad knytter seg til navnet. Coca-Cola produseres jo mange steder i verden, men det er fortsatt Coca-Cola», fremholdt Erikstein (15). Han hevdet at flyttingen av Radiumhospitalet til Gaustad hadde støtte i det onkologiske fagmiljøet. Det viste seg å være “fake news”. Odd Terje Brustugun, sjef for lungeavdelingen ved Radiumhospitalet, samlet inn støtte fra samtlige 116 overleger for nytt klinikkbygg på Montebello (16). Opposisjonen vant frem. Men Brustugun, en av landets fremste kapasiteter på sitt felt, hører til de mange som er gått lei av den ørkesløse prosessen og har forlatt sykehuset. Han er den siste i en lang rekke fremragende fagfolk som forlater Oslo universitetssykehus som følge av en faglig utarmende fusjonsprosess (17). Det synes å være et styringsbyråkratisk motiv å høvle ned sykehus med en overordnet nasjonal posisjon, som Radiumhospitalet og Rikshospitalet. Det er riktignok ikke i samsvar med stortingspolitikernes erklæringer. Men også utvalgsleder Kvinnsland er tydelig (når mikrofonen er slått av): Ingen sykehus skal ha en overordnet nasjonal posisjon. Vi har her åpenbart å gjøre med en nasjonal patologi: ingen kunnskapselite, kun sports-, underholdnings- og næringslivselite – og utvalgte byråkratiske eliter.

 

Den utredningen som lå til grunn for 2016-vedtaket i Helse Sør-Øst ble skarpt kritisert av det kvalitetssikrende konsulentfirmaet OPAK-Metier. Utredningene har vært for opptatt av «lokalisasjon» og «bygg», «og for lite om hvordan man skal løse fremtidens utfordringer i et pasientperspektiv». Ledelsen ved Oslo universitetssykehus var så lite tilfreds med OPAK-Metiers konklusjon at den bestilte en ny evaluering som kunne gi ryggdekning til Gaustad-prosjektet (18).

Det er høyst tvilsomt om Oslo universitetssykehus, trolig heller ikke Helse Sør-Øst, har økonomisk bæreevne til å realisere sitt planlagte prosjekt i overskuelig fremtid. Hvis ikke politikerne lokalt og nasjonalt griper styrende inn, vil sykehuset – det er min tese – gjøre nettopp det kvalitetssikrerne advarte mot, nemlig raskest mulig sette spaden i jorden på Gaustad, med sikte på en trinnvis realisering av gigantprosjektet. Det var, hevdet kvalitetssikrerne, «ikke særlig realistisk å starte med å samle regionsfunksjoner på Gaustad». Noe av det første som vil skje, er likevel at traumeavdelingen med dens akuttmottak flyttes til Gaustad. Ullevål vil derved tappes helt sentralt medisinsk sett. I et slikt scenario vil utbyggingen av Radiumhospitalet søkes minimalisert og gjenoppbyggingen av Aker skyves lengst mulig ut i tid. Nedleggelsen av Aker var, innser nå de fleste, et misgrep som ga et sterkt svekket sykehustilbud for Oslos befolkning. Nå er det Ullevål som står for tur med en langsom utarming av et av landets beste medisinske miljø. OPAK-Metier ga i realiteten støtte til å få utredet en alternativ løsning til Gaustad-prosjektet, fremsatt av Fagforbundet, Legeforeningen og Sykepleierforbundet: en klarere funksjonsdeling mellom Rikshospitalet som landets fremste spesialsykehus og et oppgradert Ullevål som et akuttsykehus for hovedstadsregionen med de nødvendige kliniske spesialiteter. Det er én åpenbar grunn til at dette alternativet, som står sterkt i det medisinske fagmiljøet ved Oslo universitetssykehus, ikke på noe tidspunkt etter Hatlens tid er blitt seriøst utredet: Ullevål-tomten skal via boligsalg bidra til det økonomiske fundamentet for realiseringen av Gaustad-prosjektet.

 

 

«Oslo universitetssykehus blir ikke det ene gigantsykehuset direktør Bjørn Erikstein drømte om.» Det er nå «gravlagt», skrev Dagsavisen på lederplass da den nye Gaustad-planen ble vedtatt i styret ved Oslo universitetssykehus i januar 2016 (19). «Godt er det. Ingen andre enn toppsjefene på sykehuset syntes dette var en god idé. (…) Nå er det viktig at Aker ikke settes nederst på prioriteringslista, etter nybygging ved Radiumhospitalet og kraftig utvidelse av Rikshospitalet. Det er særlig på dette siste tidspunktet at den nye sykehusplanen i hovedstaden må gås i sømmene» (19).

Det har ikke vært mye å se til denne saumfaringen etter den tid. Mediene har sviktet sitt samfunnsoppdrag i forbindelse med fusjonsskandalen. Den eneste som kontinuerlig har hatt et kritisk blikk, er VGs Yngve Kvistad (20, 21). Hvor er sosiologene, statsviterne og medieviterne blitt av? Vi har hatt to store maktutredninger, og begge lot Helse-Norge ligge. Stortinget har i denne prosessen vært et sandpåstrøingsorgan og har for lengst abdisert. Hvorvidt det rød-grønne byrådet i Oslo makter å følge med, er høyst tvilsomt.

Foretaksadelen

Helseforetaksreformen skulle skape tydeligere ansvarsforhold, mindre byråkrati og bedre politisk styring. Slik er det ikke blitt. Siden 2002 er 50 sykehus blitt til 20 foretak med nye ledernivå og en rekke enheter uten stedlig ledelse. I 2002 var hovedregelen i norske sykehus stedlig ledelse både på avdelingsnivå og overordnet nivå. Majoriteten av sykehusene hadde to eller tre ledernivåer. I 2012 har antallet ledernivåer økt til 4 – 6 i det store flertallet av norske sykehus (22). I 2002 var antallet ansatte i de regionale foretakene 350, i 2012 var tallet ca. 3 500.

 

 

 

Kun én av 20 kliniske ledere sa seg helt enig i påstanden: «alt i alt vil jeg si at foretaksreformen har vært vellykket» (23). På spørsmål om i hvilken grad dagens organisering legger til rette for god organisering av de kliniske arbeidsprosessene, svarte 49,4 % av legene “i liten grad”, 39,9 % “i noen grad” og 10,7 % “i stor grad”. Hva de oppfatter som mest problematisk: foretaksorganisering, manglende lange linjer og manglende stedlig ledelse (24). Slik informasjon er sporløst borte i Kvinnsland-utvalgets flertallsinnstilling. Hovedbudskapet er i tråd med hva RHF-direktørene gjentatt har hevdet om foretaksreformen, og departementsråd Lande Hasle sammenfattet i sitt avskjedsintervju: «Den er en suksess» og «Det har blitt en ryddig ansvarslinje på ulike nivå» (25).

 

 

Kvinnsland-utvalgets flertall «gir uttrykk for hvordan sentrale aktører tenker om helseforetaksmodellen og sykehusene,», skriver helsejuristen Anne Kjersti Befring i sin kommentar, og legger til: «I utredningen tas det ikke utgangspunkt i målet med styringssystemet, som er tilretteleggelse for kjerneoppgavene i sykehus, det vil si pasientbehandling, god fordeling av helseressurser, samordning for gode pasientforløp» (26). Også Kurt Brekke, sjefsøkonom i Konkurransetilsynet, hevder at «gigantkonsern er feil medisin» (27).

 

 

Kvinnsland-utvalget gir et interessant innblikk i den hegemoniske tenkemåten til den styrende helsebyråkratiske eliten. Et mindretall i Kvinnsland-utvalget har foreslått å splitte den helsebyråkratiske mastodonten Helse Sør-Øst, som er større enn de tre øvrige regionale foretakene til sammen, i tre: Helse Øst, Helse Sør og Oslo som egen region (28). Det synspunktet deles ikke av den helsebyråkratiske makteliten, for fusjonen av Helse Sør og Helse Øst ble ifølge Lande Hasle foretatt nettopp for å gjennomføre hovedstadsfusjonen (25).

FORETAKSREFORM GIR MAKTKONSENTRASJON

En nøkkel til analysen av den helsebyråkratiske makteliten gir den tyske sosiologen Robert Michels i en klassisk analyse av de oligarkiske utviklingstrekkene i partiapparatene (29). Michels formulerte en tese om oligarkiets jernlov på bakgrunn av sin studie av det tyske sosialdemokratiske partiet, men den har umiddelbar relevans for vårt tema: Det er organisasjon som gir grunnlaget for byråkratenes dominans over politikerne – av de som har mandat over dem som har gitt dem mandat. Michels’ argumentasjon følger tre trinn: større grupper danner av effektivitetsgrunner alltid en byråkratisk organisasjon, byråkratier tenderer mot å bli maktelite og den derav følgende oligarkisering fører til korrumpering av makteliten. Patologiprofessor Olav Hilmar Iversen diagnostiserte allerede i 1970-årene en langsomtvirkende virus-sykdom som han kalte «byråkratitis», nærmest en variant av Michels’ innsikt. «Byråkratitis» artet seg ifølge professor Iversen slik: «Når en byråkrat gjør en feil og fortsetter å gjøre den, blir feilen regjeringens nye politikk.» Professor Iversen slapp selv å oppleve den byråkratitis-epidemien som siden har rammet norsk helsevesen (30).

 

I stedet for folkevalgt kontroll har vi gjennom foretaksreformen fått en maktkonsentrasjon, en ny helsebyråkratisk maktelite av en slags førdemokratisk karakter. Et illustrerende fenomen er direktørmøtene (AD-møtene) mellom og innad i de regionale helseforetakene. Det er organer på siden av de formelle linjer, idet direktørene møtes uten innsyn og referat i en viktig premissleverende og politikkutformende kontekst. Kvinnsland-utvalget konstaterer at denne ordningen har utviklet seg siden 2002: Det ligner på noe utvalget mener å ha sett i private konserner – og lar det bli med det (28)! Herlof Nilssen ga ved Sola-samlingen for tillitsvalgte og verneombud i Helse Vest i mars i år en mer eksplisitt, power-point-presentert begrunnelse for betydningen av de lukkede AD-møtene: «Det er snarare ein styrke enn ein svakheit og ein føresetnad for ønska utvikling».

 

Historikeren Jens Arup Seip sa en gang at det hvilte noe litt gåtefullt over det som foregikk i arbeiderpartistaten (ettpartistaten) «i maskinens indre». «Som gammel middelalderhistoriker kjenner jeg meg igjen»: «den samme fattigdom på kilder, den samme nødvendighet å arbeide med hypoteser» (31). Jeg har hatt noe av den samme følelsen når jeg gjennom de siste 5 – 6 årene har søkt å studere hovedstadsprosessen og dens helsebyråkratiske kontekst.

FORETAKSADELENS ANSIKTER

Et passende navn på den nye helsebyråkratiske makteliten kan være foretaksadelen. Adelen ble som kjent formelt avskaffet i Norge ved adelsloven av 1821, men den synes å ha gjenoppstått som en helsebyråkratisk adel, riktignok med en noe mer kontorisert og mindre representativ fremtoning enn den tradisjonelle adelen. Innen denne foretaksadelen er det utstrakt gjenbruk av direktører og styreledere i ulike rollekombinasjoner. Den byråkratiske kulturen bidrar til å opprettholde maktforskyvningen fra det politiske til det administrative styringsapparatet. En definerende virkelighetsoppfatning vedlikeholdes og bidrar til å sosialisere også nykommere, så som Cathrine Lofthus, som ble administrerende direktør i Helse Sør-Øst i 2015 etter å ha arbeidet sammen med Erikstein. Jeg anfører noen navn fra denne foretaksadelen.

Et av de eldste navn er Steinar Marthinsen, tidligere styreleder ved Oslo universitetssykehus, nå vise-AD i Helse Sør-Øst, og styreleder/styremedlem i diverse underliggende foretak (som Sykehusinnkjøp, Pensjonskassen for helseforetakene, Helseforetakenes innkjøpsservice). Marthinsen er leder av valgstyret for Helse Sør-Øst.

 

 

Lars Haukaas, tidligere styreleder ved Ullevål sykehus, var administrerende direktør for NAVO (senere Spekter) 1995 – 2013, deretter rådgiver for den nye administrerende direktør Anne Kari Bratten, nå med tittelen prosjektdirektør. Haukaas representerte Spekter i Rikslønnsnemda tidligere i vinter. Han var visstnok påtenkt som leder av Kvinnsland-utvalget, men ble erstattet av Kvinnsland da Legeforeningen anså det som en provokasjon. Han gikk i stedet inn i utvalget som vanlig medlem. Haukaas har hatt en utstrakt helsebyråkratisk rådgivervirksomhet, i sin tid for Bente Mikkelsen, i senere tid bl.a. for Tor Ingebrigtsen, administrerende direktør for Universitetssykehuset Nord-Norge siden 2007. Ingebrigtsens reaksjon nylig på en meget skarp tilsynsrapport fra Helsetilsynet kan tyde på at han ville være tjent med supplerende rådgivningskompetanse: «Det må oppfattes som at han (TI) plasserer ansvaret hos andre, noe som er lite tillitvekkende» (32). Ingebrigtsen var også i noen år medlem av styret ved Oslo universitetssykehus, i en tid da Stener Kvinnsland, administrerende direktør for Helse Bergen, var styreleder. Det er som om «et SAS i krise utnevner Bjørn Kjos i Norwegian til styreleder og Michael O’Leary i Ryanair til styremedlem» (33).

Kvinnsland ble for øvrig i 2016 etterfulgt som leder for OUS-styret av Gunnar Bovim, tidligere direktør for St. Olavs hospital og direktør for Helse Midt-Norge, nå rektor ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.

Hulda Gunnlaugsdóttir, som forsvant som direktør for Akershus universitetssykehus etter kaotiske tilstander i 2013, hadde direktørposisjoner ved Ullevål og Aker og er nå via Sykehuspartner og Nordlandia blitt styreleder for Nordlandssykehuset.

 

Studiet av foretaksadelen vil kunne ha nytte av Jens Arup Seips blikk på arbeiderpartistaten: «Lojalitetsfølelse er et bånd mellom medlemmer og ledelse, men et bånd som medlemmene har om livet og lederen i hånden». «Kaninrekruttering» var ifølge Seip «en omhyggelig avsiling før folk slapp frem i tillitsmannsrekkene: «Tenkt som et middel til å sikre partiets enhet, ble kaninpolitikken i sine virkninger et middel til å sikre førerskapet for de som hadde det. Når lederne drøftet saker i partiinstanser, drøftet de dem med folk de selv hadde plukket ut.» Det var bygd opp «et indre kontrollapparat» «som kan formidle impulser ovenfra» (31). Seip kalte dette «stalinisme», jeg synes det holder med «leninisme». Lenins formel har aktuell helsepolitisk relevans: «Tillit er bra, men kontroll er bedre!»

Helsefeltet har gjennom den senere års regimeendring vært utsatt for et ekspanderende kontrollregime som ved sitt omfang kan underminere en hovedsøyle i vårt samfunn. Det paradoksale er at dette kontrollregimet er blitt drevet igjennom av et byråkratisk styringssjikt hinsides demokratisk kontroll. I det helsebyråkratiske regimet er fraværet av tradisjonelle, liberaldemokratiske “checks and balances” påfallende. Det er en grunnleggende liberaldemokratisk erkjennelse at makt korrumperer, absolutt makt korrumperer absolutt. At foretaksadelen og Kvinnsland-utvalget ikke er opptatt av denne problemstillingen, er vel strengt tatt som forventet. Så: hvem skal kontrollere kontrollørene?

«Tillit er Skandinavias gull», sier den danske statsviter Gert Tinggaard Svendsen (34, 35). På spørsmål om du har tillit til de fleste andre mennesker, svarer to av tre skandinaver ja, mens Hellas, Portugal og Brasil ligger langt nede på listen. Det er, som det har vært sagt, sjelden at man i Skandinavia ser en person med en kniv i den ene hånden uten at vedkommende har en gaffel i den andre.

Fagperson heller enn lydig funksjonær

Allerede i 1970-årene fremholdt Anne Kari Lande Hasle det synet på profesjonene som skulle bli styrende for hennes virke fra 1990-årene som helsefeltets fremste politikkutformende doldisbyråkrat. Hennes program var en styringsbyråkratisk avprofesjonalisering av legeyrket: «Som sosionom vil jeg sterkt understreke våre manglende kunnskaper på en rekke felter, men det som virkelig sjokkerer meg er legenes manglende kunnskaper på en rekke områder.» «Det føles noe billig å angripe legenes privilegier», la hun til, «men jeg synes det nesten er umulig å unngå, fordi det etter min mening er nødvendig at medisinerne gjennomgår en ‘avprofesjonalisering’» (36). Det er i tråd med Lande Hasles avprofesjonaliseringslinje at Christian Grimsgaard ikke vant gehør i Kvinnsland-utvalget for å få faget – den medisinske faglighet – inn som en av de regionale helseforetakenes oppgaver.

«Ta faget tilbake!» lød et legeopprop for et par år siden. Det taler for et helsevesen som oppebæres av «engasjerte fagpersoner» og ikke «lydige funksjonærer», for å bruke Reidun Førdes ord. Helsetjenesteaksjonen viser til en ny konfliktlinje i samfunnsstriden, der helsevesenets tradisjonelt stridende faggrupper – leger, sykepleiere, hjelpepleiere – samles på den ene siden og et ekspanderende sjikt av markedsstyrte ledelsesbyråkrater med bunnlinjen som høyeste verdi på den andre. Dette er et nytt sjikt av bunnlinjebyråkrater som i senere år har trengt seg inn i det norske systems bærende samfunnsinstitusjoner, med institusjonsforvitrende følger. Det er til dels to ulike forståelsesmåter som her støter sammen: én festet til ulike byråkratiske styringsmodeller basert på det kvantitativt målbare, og én festet til den kliniske livsverden med dens hippokratiske treklang: helbrede, lindre, trøste.

Manuskriptet er basert på et foredrag ved vårkurset for Overlegeforeningen og Yngre legers forening i Sandefjord 26.4. 2017.

 

7 beste private søkemotorer (Google-alternativer) i 2023

https://nb.wizcase.com/blog/beste-private-sokemotorer/

 

Søkemotorer, private/  Surf sikkert på nettet

Hentet fra:https://www.anonymsms.co.no/blog/private-sokemotorer/#de-beste-private-soekemotorene

De beste private søkemotorene

Vi vet nå hvor vanskelig det er å forbli anonym på nettet, selv i privatmodus. Derfor er det klart at bare en privat søkemotor kan minimere hvor mye du blir sporet. Du bør velge en søkemotor som er helt dedikert til personvernet ditt.

Vi har listet opp noen av de beste private søkemotorene som finnes. Disse motorene beskytter privatlivet ditt uten å gå på akkord med kvaliteten på søkeresultatene. De har også et brukervennlig grensesnitt og tilbyr en skreddersydd opplevelse ved hjelp av de forskjellige innstillingsalternativene.

  • DuckDuckGo er en av de sikreste søkemotorene. Den sporer aldri søkene dine og gir samtidig en høykvalitets søkeopplevelse, fordi den samler resultater fra over fire hundre kilder som f.eks. Bing, Yahoo og Wikipedia. Den eneste ulempen med DuckDuckGo er at den bruker IP-adressen din til å vise lokale resultater. IP-adressen din slettes umiddelbart etter at du har fått resultatene, men det er de som vil at IP-adressen deres skal forbli helt skjult. Samlet sett er det en av de aller beste private søkemotorene, spesielt når det gjelder brukeropplevelsen. Gå til DuckDuckGo.
  • Startpage er en kraftig søkemotor som lar deg surfe på nettet ved hjelp av en proxy-server, slik at nettsteder ikke kan spore IP-adressen eller plasseringen din. Du kan legge til Startpage i nettleseren din, og den tar resultater fra Google og viser dem til deg. Du kan se resultatene uten at Google skal kunne spore deg. Tjenesten sporer ingen av din informasjon, inkludert søkene dine. Opplevelsen er veldig lik Google; selv grensesnittet er praktisk talt det samme. Du kan enkelt søke på nettet eller lete etter bilder og videoer. Søkeresultatene er mer i tråd med Googles, så hvis du leter etter en privat versjon av Google, har du nå funnet den. Startpage viser resultater på nesten samme nivå som Google uten å samle inn dataene dine. Gå til Startpage.
  • Qwant registrerer ingen brukerinformasjon som deretter brukes til reklame. Tjenesten lover også brukerne at det kan hende at meningene deres vil utfordres fordi søkeresultatene ikke er begrenset til brukerens surfevaner eller atferdsprofil, dvs. du også vil se søkeresultater som strider mot dine egne politiske synspunkter. Motoren er også veldig brukervennlig, og setter søkeresultater i flere nyttige kategorier, for eksempel nyheter og sosiale medier. Qwants grensesnitt lar deg også begrense resultatene dine til nyheter, bilder, sosiale medier eller videoer. I tillegg kan du tilpasse hjemmesiden din for å f.eks. vise populære emner. Selv om Qwant ikke oppretter en brukerprofil, kan du registrere deg for motoren og deretter opprette en profil selv. På denne måten kan du motta skreddersydde annonser hvis du vil, samtidig som du forblir privat mens du surfer. Gå til Qwant.
  • WolframAlpha tilbyr ekspertkunnskap til alle som leter etter informasjon om mennesker, helse, økonomi, musikk, filmer, beregninger og mer. Den bruker innebygde algoritmer, kunnskapsbaser og AI-teknologi for å levere åpen kunnskap om alle disse emnene, men den sporer aldri det du søker etter. Perfekt hvis du vil beregne data, undersøke statistikk og finne ekspertsvar på alle spørsmålene dine. Gå til WolframAlpha.
  • Ecosia er en privat søkemotor basert på Bing. Det som er bra med Ecosia er at det er den første miljøvennlige private nettleseren: den støtter skogplanting og planter trær når du søker. Allerede ved fjorårets utgang hadde i alt 116 millioner trær blitt plantet. Hvis du bruker Ecosia, kan du være sikker på at alle søk er kryptert og at ingen eksterne sporingsverktøy blir brukt. Videre kan du slå av sporingsinnstillingen som selskapet tilbyr for å vise deg personlige søkeresultater og reklame. Gå til Ecosia.

Full liste over søkemotorer som ikke sporer deg

  • DuckDuckGo
  • MetaGer
  • Qwant
  • Mojeek
  • SearX
  • Startpage
  • Swisscows
  • Yahoo!
  • WolframAlpha
  • Ecosia
  • Yippi
  • Gibiru
  • Gigablast
  • SearchEncrypt

Worldometer: statistikk i sanntid over mange mange emner, population: https://www.worldometers.info/no/

https://www.worldometers.info/population/

Worldmeter, Covid-19 Coronavirus pandemic: https://www.worldometers.info/coronavirus/

Din Startside

FINN.no (deler)

Annen side som FINN:     RUBRIKK

BYTT. Hva vil du spare penger på i dag? Sammenlign. bytt.no

Vurderinger av leger og andre behandlere. Del dine egne erfaringer. Legelisten.no

Norgeskart

Google Maps

Eiendomspriser

Boligpriser/ salgshistorikk/ VERDI

Innskudd i Bank. Finansportalen.

Sjekk strømprisene. Forbrukerrådet.

NORD POOL DAGLIGE/ TIME STRØMPRISER  https://www.nordpoolgroup.com/Market-data1/Dayahead/Area-Prices/ALL1/Hourly/?view=table

Gjerrigknark.com

Alle Norges aksjonærer. DN

 

 

WikiLeaks        ( Julian Assange)        https://wikileaks.org/

 

TELEFONKATALOG

Oplysningen 1881

Gule sider

180.no

Nettkatalogen:                               Navn på hvem som bor på adressen! (Eldre data)

http://www.nettkatalogen.no/

http://www.nettkatalogen.no/privat/”gatenavn”_gate_”nummer”_oslo/1.htm

 

 

Vær

YR.no

Storm

 

 

https://verstat.no/              

Availability of statistics and insight into the weather

 

https://finn-et-ord.net/

https://www.synonymordboka.no/

 

ENGELSK-NORSK NATURVITENSKAPELIG LEKSIKON. DEL I  Naturhistorisk museum,. Universitetet i Oslo
Tor A. Bakke

Rapport | Rapportnr. 92 | ISSN nr. 1891-8050 | ISBN nr. 978-82-7970-118-7 | 2020

nhm-rapport-092-1-2020

ENGELSK-NORSK NATURVITENSKAPELIG LEKSIKON. DEL II  Naturhistorisk museum,. Universitetet i Oslo
Tor A. Bakke

Rapport | Rapportnr. 92 | ISSN nr. 1891-8050 | ISBN nr. 978-82-7970-118-7 | 2020

nhm-rapport-092-2-2020

 

Verdens farligste veier!